STRESS POST-TRAUMATICO: IL BLOG

INTRODUZIONE

Lo stress post traumatico (PTSD) potrebbe essere genericamente definito come un insieme di sintomi che si presentano nel periodo conseguente un trauma (unico e grande, o minore ma ripetuto), tra cui problemi di insonnia, flashback vividi in cui ci si trova mentalmente immersi nel ricordo o scena traumatica, e una serie di sintomi riguardanti il corpo e le ripercussioni sul corpo del rivivere le memorie traumatiche. Per avere un’idea reale di cosa significa soffrire di PTSD, può essere utile la visione di questo breve filmato:

25/07/2018

SULL’UTILITA’ DELL’ATTIVITÀ FISICA PER PAZIENTI CON PTSD

La letteratura in ambito psicotraumatologico che riporta dati rigorosi che attestino l’impatto dell’attività fisica sul PTSD, è in espansione ma ancora poco consistente in termini di protocolli standard e linee guida dettagliate su cosa possa giovare a pazienti affetti da PTSD conclamato. E’ noto l’impatto del PTSD sul corpo, evidenziato in molteplici studi su riviste di grande autorevolezza in senso scientifico, e ben spiegato nel lavoro di luminari nell’ambito che tracciano la via della psicotraumatologia del presente, come il famoso The body keeps the score di Onno Van Der Kolk.

LO STATO DELL’ARTE

Alcune riviste maggiori, come l’American Journal of Psychiatry (https://focus.psychiatryonline.org/doi/abs/10.1176/appi.focus.20170026?journalCode=foc), o il Journal of Clinical Psychology (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/jclp.22549), fanno riferimento a studi condotti molto recenti su pazienti affetti da PTSD attraverso l’applicazione di protocolli standardizzati di esercizi inerenti il corpo: emerge l’importanza generica di effettuare attività fisica di natura aerobica e mirata a sviluppare “resistenza”, al fine di mitigare gli effetti somatici del PTSD (un ulteriore esempio qui, uno studio del 2015 che indagava gli effetti del praticare surfing su veterani di guerra affetti da PTSD: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25189537).

Lo studio prima citato pubblicato sul Journal of Psychology, presentava un protocollo standardizzato di 12 settimane su pazienti con PTSD, incentrato su attività fisica costante, yoga e mindfulness, con risultati sensibili sui sintomi del PTSD a fine percorso. Questo ulteriore studio del 2018 pubblicato su Journal of Thraumatic Stress (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/jts.22253), ha indagato l’effetto dell’esercizio fisico aerobico sull’attivazione del sistema endocannabinoide, evidenziando  un aumento della produzione di endocannabinoidi a seguito di attività fisica prolungata, ma a quanto pare con minore intensità per i soggetti affetti da PTSD.

Questo studio meta-analitico pubblicato nel 2017 su Disability and Rehabilitation (https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/09638288.2016.1226412?journalCode=idre20) ha ricapitolato 5 diversi studi per un totale di 192 pazienti affetti da PTSD, evidenziando sicuri benefici e suggerendo un generico “2 sessioni settimanali di resistence-training a settimana insieme a un 150’ di esercizio moderato o 75’ di esercizio vigoroso a settimana diviso in più sessioni”.

Su Acta Psychiatrica Scandinavica, questo studio randomizzato del 2014 (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/acps.12371) indaga la differenza tra un trattamento con o senza esercizio fisico su un gruppo di 81 pazienti con PTSD primario (diagnosticato sul DSM IV, escludendo i casi in cui sarebbe stato meglio parlare di trauma complesso, o gli individui affetti da patologiche croniche a livello fisico che avrebbero confuso il processo di analisi), evidenziando un miglioramento maggiore tra chi trattato anche con l’ausilio di esercizio fisico (in questo caso 30’ di cardio-fitness a settimana supervisionato da un istruttore nel contesto dell’ospedale, due sessioni da effettuare a casa e un programma controllato di camminata minima -fino a 10000 passi- da fare al giorno per ogni soggetto). Questo studio rappresenta il primo tentativo sistematizzato di offrire una risposta ultima alla domanda se l’integrare un approccio incentrato sul corpo al trattamento usuale per il PTSD (formato solitamente da psicoterapia, approccio farmacologico e interventi di gruppo), offra risultati clinici duraturi nel tempo. L’articolo risponde, con i suoi risultati, in modo affermativo, con enfasi particolare posta sugli esercizi di resistenza e sugli esercizi aerobici, da usare di preferenza con questo tipo di pazienti.

L’impressione generale è che si vada verso una sempre maggiore integrazione di approcci a ispirazione cognitivista (quindi tecniche mutuate dalla CBT, come l’esposizione progressiva agli stimoli fobici per via immaginativa, oppure tecniche più recenti come l’EMDR), con approcci di natura somatica che funzionino in direzione bottom-up. C’è ottimismo in tal senso, vista anche la natura grandemente somatizzata dei sintomi del PTSD.

Non esiste tuttavia in letteratura un protocollo di esercizi fisici (cosa fare e con quale tipo di paziente)  diventato lo standard da applicare con pazienti affetti da PTSD. La maggiorparte degli studi rilancia a future esplorazioni e studi di ricerca la questione di “cosa far fare” praticamente ai pazienti nel corso di un percorso di riabilitazione integrata che metta insieme psicoterapia, approccio psicofarmacologico e terapia incentrata sul corpo.

 

28/07/2018

LA GESTIONE DEL CONTATTO OCULARE IN PAZIENTI CON PTSD

Le tecniche di brain imaging consentono di osservare in tempo reale le zone del cervello che vengono coinvolte durante particolari accadimenti. In questo studio del 2012 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Effect%20of%20direct%20eye%20contact%20in%20women%20with%20PTSD%20related%20to%20interpersonal%20trauma:%20Psychophysiological%20interactionanalysis%20of%20connectivity%20of%20an%20innate%20alarm%20system%5ball%5d&cmd=correctspelling) i ricercatori osservarono la gestione del contatto oculare e le conseguenza di essere sottoposti a uno sguardo “diretto” tra persone con e senza stress post traumatico (PTSD).

Lo stress post traumatico potrebbe essere genericamente definito come un insieme di sintomi che si presentano conseguenti a un trauma (unico e grande, o minore ma ripetuto), tra cui problemi di insonnia, flashback vividi in cui ci si trova mentalmente immersi nel ricordo o scena traumatica, e una serie di sintomi riguardanti il corpo e le ripercussioni sul corpo del rivivere le memorie traumatiche (ricordi che, per usare una terminologia informatica, divengono embedded, o incarnati).

In questo esperimento, che utilizzava un software con un avatar che volgeva uno sguardo diretto al partecipante, veniva in tempo reale osservata la risposta al contatto oculare diretto. Si osservava che i due gruppi avevano risposte diverse: nel gruppo senza PTSD veniva coinvolta una zona del cervello più recente ed evoluta, con cui rappresentiamo la mente dell’altro e ci mettiamo in connessione. Nel gruppo con i soggetti soggetti a PTSD, invece, si osservava l’intervento di zone più antiche e profonde, all’interno del tronco dell’encefalo, che si attivano solitamente in caso di pericolo di vita e minaccia. L’attivazione di queste zone, tra l’altro, disconnette le altre parti del cervello che ci permettono di entrare in contatto con gli altri, rendendoci di fatto a-sociali nel senso più letterale del termine, ovvero “non in grado” di affiliarci e creare connessione agli altri.

Questo studio ben evidenzia come, per coloro che sopravvivono a un trauma o più traumi cumulativi, la gestione del contatto oculare può rappresentare un primo ostacolo verso la possibilità di introdursi all’interno di un gruppo di pari, di creare un legame. Quando anche solo uno sguardo diretto è in grado di allarmarci, poiché percepito come intrusivo e violento, la gestione del rapporto nel suo divenire (che dovrebbe avvenire in un contesto di sicurezza percepita e assenza di ansia), diviene problematico e difficoltoso. Uno sguardo, per chi sopravvive a storie traumatiche, è in grado di riattivare vissuti di minaccia: viene caricato di significati che spesso non trovano giustificazione nella situazione presente, ma hanno senso se pensati come connessi a qualcosa di passato, antico e mai veramente elaborato e digerito in senso relazionale.

31/07/2018

QUALE IL METODO PIU’ EFFICACE?

In questo articolo (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0272735817302271#bb0370) gli autori hanno fatto una ricapitolazione di 32 studi focalizzati sulla psicoterapia dello stress post-traumatico, effettuati dal 1980 al 2015 su circa 3400 pazienti, senza l’ausilio di farmaci (che sarebbe stato una variabile confondente). L’obiettivo era indagare i 6 mesi successivi la fine dei percorsi di psicoterapia, così da valutare quale tipo di intervento psicoterapico fosse maggiormente efficace nel tempo, se la sua efficace durasse nel tempo e per quali “fattori”. Le popolazioni studiate all’interno dei diversi studi, dovevano inoltre essere almeno composte da 30 individui, così da evitare bias di tipo statistico e rispettare un rigoroso metodo di analisi dei dati.

Le variabili dello studio includevano diversi fattori: i pazienti affetti da PTSD potevano per esempio appartenere o meno alla categoria “veterani di guerra”, così come essere affetti da trauma di tipo sessuale o meno, etc. Lo studio vuole mettere sul piatto molteplici variabili per correlarle e trarne delle conclusioni affidabili intorno a quali siano i migliori strumenti clinici da usare con il PTSD.

Nella discussione dei risultati, gli autori fanno notare che tra le varie tipologie di trattamento messe in atto con i pazienti (terapia cognitivo-comportamentale, terapia espositiva, terapia con EMDR, terapia cognitiva “mista” -che cioè prevedeva interventi psico-educativi, social skills training, etc), la terapia espositiva sembrò, a distanza di 6 mesi, mantenere in modo più efficace i risultati che si erano ottenuti a fine percorso. Non emerge in ogni caso dallo studio una metodologia che spicca tra le altre in termini di efficacia: tutte corroborano le evidenze che già nelle linee guida per il trattamento del PTSD erano state messe in luce: l’uso di una psicoterapia a base “espositiva” consente di ottenere i migliori risultati, indipendentemente dal tipo di trauma, dalla lunghezza del trattamento e del tipo di paziente.

Un ulteriore punto di interesse, è l’osservazione della forte comorbilità tra PTSD e depressione maggiore, osservata, come si legge qui (https://uncch.pure.elsevier.com/en/publications/the-co-occurrence-of-major-depressive-disorder-among-individuals), in più del 50% dei casi.

 

01/08/2018

LE FLASHBULB MEMORIES

I giorni dell’abbandono

Un termine che usano gli psicologi clinici per descrivere le memorie traumatiche, è “flashbulb memories”. Per flashbulb memory si intende un particolare tipo di ricordo bizzarramente vivido, che rimane nella memoria come intaccato dal tempo. Le flashbulb memories stazionano nel flusso dei ricordi come pietre dure, senza che la mente riesca a svuotarle del loro potere attivante su di noi nel momento del loro affaccio alla coscienza. Facciamo un esempio concreto: ricordiamo le dure parole di un nostro professore che ci umiliò in classe per un comportamento da noi tenuto in un determinato momento. L’avvampare della vergogna e il senso di mortificazione prodotto da un rimprovero così bruciante da parte di una figura per noi autorevole, è il momento dell'”immagazzinamento” di un ricordo traumatico che anni dopo potremo scoprire vivido e attuale in noi, come fosse successo ieri. Questo è tipico delle memorie traumatiche: ricordiamo il luogo in cui quel determinato evento ci capitò, l’emozione che ci suscitò, come reagimmo, etc. La cosa sorprendente è che, magari anni dopo, nel rievocare questo ricordo, ci potrà capitare di sperimentare le stesse identiche sensazioni ad esso correlate.

RIVIVERE IL TRAUMA

In psicotraumatologia è popolare affermare che “il trauma non viene ricordato, ma rivissuto”. Questo è un dato osservato in relazione al corpo: è il corpo infatti il teatro in cui quella scena madre/traumatica si riattualizzerà. Nel momento in cui cioè si affaccerà alla memoria quel ricordo, sarà il corpo a reagire per primo, “alterandosi” in senso difensivo (ricordiamoci che il trauma è percepito come una minaccia reale alla vita) e preparandosi ad un’eventuale risposta (osservando gli animali, gli etologi hanno osservato che in questi momenti ci prepariamo a due tipi di risposta, ovvero a una risposta di fuga oppure, quando questa non è possibile, a un attacco). Il corpo si prepara alla risposta e il cuore accelera, il respiro si fa più corto, la circolazione del sangue cambia –sentiamo mani e piedi freddi, etc. Rivivere il trauma significa ri-sperimentare in definitiva quello che vivemmo all’epoca, senza che il tempo ci sia stato d’aiuto nell’elaborare la potenza di quell’episodio e del suo ricordo.

GLI INDIZI/I TRIGGER  E IL LORO EVITAMENTO

Ma quali sono i momenti in cui il ricordo di un determinato episodio per noi traumatico si affaccia alla coscienza? Gli “indizi” che ci ricordano del nostro trauma vengono chiamati trigger (“grilletto”) e li troveremo sia fuori da noi, che dentro di noi. Sempre per stare sull’esempio, capita di osservare come chi voglia sfuggire al ricordo di una relazione passata e finita male, decida per un po’ di evitare determinati luoghi, o di togliere da casa certe fotografie, etc. Questo è perchè vuole nascondere dalla vista i trigger che gli innescheranno il “turbamento” legato al trauma prodotto dalla relazione finita. Questi sono indizi “grandi”, visibili: sono richiami eclatanti; pensiamo però ai “micro” indizi che hanno il potere di rievocare in noi il nostro personale trauma: potrà essere la sfumatura nella voce di una persona che conosciamo che ci riporterà ad altre persone o situazioni, un atteggiamento di qualcuno a ricordarci qualcuno che ci manca, per esempio, o di cui abbiamo avuto paura.

I trigger sono potenzialmente molti, e li troveremo in ciò che ci circonda ma anche dentro di noi. Anche solo immaginare “quel determinato frangente”, per esempio, può rappresentare per chi abbia subìto un trauma un forte attivatore. L’evitamento è dunque non solo esterno, ma anche interno (per questo si parla di “fobia degli stati interni”: cercherò dentro di me di evitare di posare il mio pensiero su certi contenuti; il risultato è in definitiva l’indossare una sorta di paraocchi interiore, evitando attivamente certi contenuti).

IL MODELLARSI DELLO STILE DI VITA

E’ chiaro quindi come nel tempo, l’evitare i trigger e fronteggiare lo stress post-traumatico (di questo si tratta), conduca a un rimodellamento dello stile di vita fino a una compromissione della libertà individuale quotidiana. Per questo si dice che spesso il trauma segna un prima e un dopo: diviene uno spartiacque tra due stili di vita diversi.

Il film di Roberto Faenza “I Giorni dell’abbandono” descrive bene queste dinamiche e questo senso di rottura. Così come descritto nel film, occorrerà attraversare la tempesta post-traumatica armandosi di pazienza e coraggio. Genericamente le indicazioni cliniche più recenti suggeriscono di approcciare la problematica a partire dal corpo. Perché? Il trauma è un momento in cui il nostro corpo vorrebbe agire, ma è impossibilitato a farlo. E’ quindi come se il corpo fosse immobilizzato nella sua “tendenza all’azione”. A differenza degli animali, che sanno scrollarsi di dosso lo spavento e il trauma subìto senza conservarne memoria duratura, l’uomo non riesce a farlo e rimane per lunghissimo tempo memore della devastante esperienza, ed è come se fosse il corpo a ricordarsene (qui un approfondimento autorevole: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/j.2051-5545.2010.tb00254.x/full).

Fronteggiare lo stress post traumatico passando dal corpo è una via caldamente promossa dagli psicoterapeuti che usano una pratica chiamata sensory-motor e di cui consiglio, per chi fosse interessato, il recente lavoro –molto completo- di Pat Ogen  e Janina Fisher “Psicoterapia Sensomoria”. Una psicoterapia fondata sui metodi della CBT (cognitive behavioral therapy) e un supporto farmacologico per stabilizzare i sintomi più invalidanti, consentiranno poi di accedere alle memorie traumatiche per poterle destituire del loro potere “attivante”. Lo sport praticato in modo costante aiuterà, insieme al resto, a “svincolare” il corpo.

02/08/2018

COME IL RICORDO DEL TRAUMA INTERROMPE IL PRESENTE

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamenti: in termini attentivi siamo “manipolati” da ciò che ci attira di più, o che riteniamo conveniente, a partire da un criterio di selezione degli stimoli ambientiali che cambia, in noi, con il procedere del tempo e a partire da molti fattori.

La “risposta di orientamento”, che struttura la nostra attenzione, ha una natura duplice: manifesta e implicita.

  1. La risposta di orientamento manifesta è costituita da un nostro tendere “esteriore” verso un determinato stimolo, per mezzo in primis dello guardo, poi del volto, infine del corpo in tutte le sue parti. Nel corso della crescita, avviene un percorso di maturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtri in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostri valori, le identificazioni al punto di vista di altri per noi significativi, le griglie con cui osserviamo la realtà: questo processo è un processo top-down, che cioè parte dal cervello e ricade sul corpo, che agisce di conseguenza

  2. La risposta di orientamento invece implicita, è costituita dallo spostamento della nostra attenzione “interiore”, che ci consente, per esempio, di prestare mentalmente attenzione alle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un film: un fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatore esterno che ci stesse guardando. Questa risposta è maggiormente in balìa delle risposte automatiche del sistema nervoso: è la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo, la prima a “notare” che qualcosa non va.

Le due tipologie di orientamento, in condizioni ottimali, convergono. Quando riusciamo a focalizzare sia esteriormente, ma anche interiormente, la nostra attenzione su qualcosa, possiamo goderne pienamente l’esperienza. Sono interessanti gli studi sul “flow”, quello stato mentale di piena concentrazione -estremamente ricercato dagli sportivi -in cui la mente è iperfocalizzata sul presente e ciò che si sta facendo. In condizioni di sicurezza e tranquillità, tendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie a un’attenzione ben focalizzata sia esteriormente che “dentro” di noi.

DOPO UN TRAUMA

Chi ha subito un trauma, tuttavia, vive profonde difficoltà di concentrazione e di permanenza nel momento presente. In che modo avviene questo?

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltà di sincronizzazione nelle due risposte di orientamento. Quello che succede, è che nel momento in cui si stia sperimentando una certa situazione “esteriore”, la risposta implicita di orientamento è segretamente allertata verso i possibili indizi che l’individuo collega al trauma. Questi indizi, i “trigger”, possono essere rappresentati sia da memorie di per sé (che tornano a fare capolino alla coscienza), che da eventi o particolari dell’ambiente esterno, che assumono valore di minaccia.

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i due focus attentivi: la persona è nel presente, ma in qualche modo è lontana, poiché la sua attenzione implicita è mobilitata nella ricerca di possibili stimoli minacciosi.

Questo atteggiamento è frequentissimo in chi soffre di PTSD, anche non necessariamente collegato a gravi traumi. A volte basta una discussione forte con una persona a cui teniamo, o un senso di profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo di appartenere, per produrci delle forme molto lievi, ma subdole, di stress post-traumatico. Il mobbing sul posto di lavoro, per esempio, porta con sé molte di queste dinamiche.

La permanenza nel presente è dunque sacrificata, i questi casi, sull’altare del bisogno di sicurezza: solo gli stimoli rassicuranti o minacciosi verranno notati e presi in considerazione dall’attenzione selettiva “interna”, compromessa dall’esperienza del trauma.

Si verifica in questi casi quello che viene definito “restringimento” del campo della coscienza, dato che, se all’apparenza per la persona è ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno, la sua attenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate da un ragionamento cosciente -per questo si parla di “riflesso di orientamento”, studiato storicamente sugli animali già da Pavlov) è focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico.

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a “ritornare” al trauma, come in modo compulsivo, con l’attenzione: questo aspetto il cui meccanismo non è totalmente chiaro (come mai non riusciamo a lasciarci scorrere addosso, semplicemente, la memoria del trauma?), diviene anch’esso altamente invalidante.

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo, vengono descritti nel dettaglio questi aspetti: essendo la risposta di orientamento implicita un processo bottom-up, viene consigliato, per il trattamento, un utilizzo di strategie di sensorymotor, quindi non basate sul dialogo. Per un paziente con PTSD cronicizzato, è più importante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismi, portandoli alla luce soprattutto nei risvolti “incarnati” (quali sono le sue tendenze di evitamento, quali le reazioni somatiche, il senso di minaccia e la tachicardia, l’alterazione del respiro, la difficoltà nel gestire il contatto oculare, per esempio), che non impostare il lavoro solamente sull’uso della parola, spesso insufficiente.

29/08/2018

IL SENSO DEL TEMPO PER CHI SOFFRE DI PTSD

Nell’ultima NEWSLETTER inviata dal giornale online dell’ESTD (European Society for Trauma and Dissociation), compare un articolo a proposito del senso del tempo percepito soggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici.

Gli autori, italiani, approfondiscono la questione del senso del tempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan, Siria, Mali o Congo.

Il tempo, nel vissuto post-traumatico, si modella in tre modalità diverse:

  1. CONTRAZIONE/DILATAZIONE:
    Il senso del tempo è scandito da un orologio interno, che modella la sua velocità (o meglio, la sua velocità percepita soggettivamente da parte del l’individuo) a partire dall’arousal: questo studio (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22296278) ha osservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia, il senso del tempo sembri rallentare; viene ipotizzata la compresenza di tre fattori (impatto, qualità emotiva dell’esperienza, livello di arousal) per spiegare il meccanismo che sta sotto la “distorsione” del senso del tempo percepito. Nell’articolo presente sull’ESTD viene riportata una storia di una rifugiata che raccontava una detenzione durata 3 giorni come se la stessa fosse durata molto di più, tanto da interrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado di ricordare effettivamente l’accaduto; osserviamo come, in questi casi, l’attraversare momenti di profondo turbamento traumatico, dilati il tempo, che viene percepito come rallentato, quando non fermo.

    Diverso invece il caso in cui, nel corso di un trauma “irrisolvibile “ in corso (senza vie di fuga mediate da una comunicazione di qualunque tipo), il tempo sembri sparire (sensazione di timelessness): in questo caso, come ci insegna la teoria polivagale di Porges, si attivano sistemi di risposta più antichi: la mente non tenta più di fronteggiare ciò che sta accadendo (attraverso un acuirsi delle facoltà neurofisiologiche, per esempio con uno stato di arousal aumentato), ma “se ne va”, fugge da se stessa in senso dissociativo, e con essa il senso del tempo. Questa risposta si accompagna a un vissuto dissociativo, in occasione di traumi troppo minacciosi per l’integrità psichica, che quindi vengono bypassati in uno stato indotto di coscienza alterata (ipo-arousal e senso di tempo scomparso). L’articolo cita l’esempio di una rifugiata detenuta, abusata e picchiata costantemente per circa un anno: ogni giorno, in questa prigione congolese, accadeva il momento dell’”esecuzione”, in cui qualcuno veniva chiamato per essere portato via e ucciso: in questi particolari frangenti il tempo, per la donna, sembrava “scomparire” (per un approfondimenti su questi temi la Teoria Polivagale di Porges racconta in modo approfondito la neurofisiologia di queste risposte, evolutivamente adattative).
  2. DIVIENE RIPETITIVO/CIRCOLARE:
    A seguito di grandi traumi gravi, è come se il tempo ripresentasse se stesso attraverso flashback e incubi notturni (nei casi più comuni e di entità lieve di vissuto post-traumatico) fino a, nei casi limite, produrre uno sdoppiarsi dei registri temporali: la persona in questo caso vive in “due tempi” contemporaneamente. Rivivere il trauma a occhi aperti, in uno stato alterato di coscienza (“crepuscolare”, ristretto e transitorio, “chiuso”, per una definizione magistrale si legga questo contributo di Gilberto DiPetta: http://psiconautica.in/index.php/psiconautica/16-stati-altri/636-stato-crepuscolare-la-qlinea-dombraq), dà la sensazione al soggetto di sentirsi nel “là e allora” del trauma, perso nella rivisitazione del passato traumatico, a scapito della permanenza nel momento presente. In questo sta la natura circolare del tempo post-traumatico, che torna sempre a bussare alla porta del presente.
  3. CONTINUITA’: LE AMNESIE:
    Qui nell’articolo si fa riferimento al fatto che esistono nella storia percepita dei soggetti traumatizzati, dei buchi mnestici che non hanno in sé trama narrativa: il tempo, come un fiume carsico che scompare sottoterra per poi riaffiorare, è come se in certi periodi non esistesse. Sono lampanti a questo proposito le evidenze sui registri della memoria usati da pazienti gravemente traumatizzati, che ricordano il “come” ma non il “cosa” a riguardo del trauma stesso: in questo senso, una buona psicoterapia dovrebbe traghettare il paziente “verso l’episodio”, per forzarlo a una rielaborazione (guidata) delle memorie traumatiche.

09/09/2018

LA TEORIA POLIVAGALE DI PORGES: LA NOSTRA RISPOSTA AI TRAUMI

Il neurofisiologo Stephen Porges, americano, ha negli ultimi anni divulgato il risultato di suoi studi decennali a proposito della risposta dell’essere umano al trauma. I suoi studi, iniziati con l’osservazione clinica di neonati, hanno toccato branche differenti della medicina, dalla neurofisiologia alla cardiologia, dalla pediatria alla psicoterapia cognitiva, per giungere alla formulazione di quella che viene definita Teoria Polivagale.

Senza scendere nei dettagli neurologici, Porges ha osservato che a seconda di come noi si interpreti un evento ritenuto minaccioso, si mettono in moto al nostro interno differenti circuiti nervosi, con conseguenze dirette sul nostro comportamento.

Di fronte a una stimolo potenzialmente minaccioso (per esempio un passante che ci fermi per strada di notte), Porges spiega che potremo avere tre tipi di risposte, e per rendere più semplice la comprensione di questo meccanismo propone l’immagine del semaforo, distinguendo tre livelli di minaccia percepita: verde, gialla e rossa.

LA METAFORA DEL SEMAFORO: I TRE TIPI DI RISPOSTA

RISPOSTA VERDE

Quando ci troviamo a fronteggiare un evento che riteniamo non minaccioso (per esempio un estraneo che ci chiede un’informazione con tono gentile) siamo di fronte a uno stimolo/minaccia che ci porta a quella che Porges chiama risposta VERDE.

In situazioni di questo tipo attiviamo un circuito nervoso (Social Engagement System), che ci predispone a un confronto sociale, consentendoci cioè di guardare il nostro interlocutore negli occhi, di identificarci in lui e ascoltar cosa ha da dire in modo pacato, di interagire e cercare una collaborazione.

Questo tipo di risposta ci permette di godere della presenza dell’altro senza allarmarci (Porges definisce questa condizione “immobilità senza paura”)

RISPOSTA GIALLA

Se interpretiamo poi lo stimolo a noi davanti come maggiormente minaccioso (per esempio un estraneo che ci ferma per strada con fare aggressivo), entriamo in un assetto che l’autore chiama “di risposta GIALLA”. In questi momenti la nostra vigilanza aumenta, e ci predispone a un reazione duplice: la risposta di fuga e -laddove questa non fosse possibile- la risposta di attacco. In altre parole, cerchiamo di allontanare la minaccia e la fronteggiamo quando non siamo in condizione di farlo.

In questa condizione di “mobilizzazione” (ovvero di tendenza alla reazione, alla fuga o all’attacco), entrano in gioco altri circuiti nervosi che, per una legge gerarchica, disattivano il prima citato Social Engagement System.

In questa condizione, quindi, non ricercheremo l’interazione con il nostro “interlocutore minaccioso”, ma passeremo ai fatti preparandoci a una reazione di attacco/fuga.

Questo tipo di risposta è una risposta antica, evoluzionisticamente parlando: non serve pensare, e proprio perchè non serve pensare, le funzioni “superiori” del cervello come la memoria e il linguaggio lasciano il posto a reazioni più istintive e veloci.

É la risposta messa in atto da un ragazzo interrogato da parte di un professore autoritario: minacciato dal ruolo dell’interlocutore, entra in uno stato di minaccia che Porges classificherebbe come “risposta GIALLA”, appunto, senza potersi avvantaggiare delle normali capacità cognitive (come il linguaggio e la memoria) e andando quindi “in palla”.

RISPOSTA ROSSA

Quando infine percepiamo che lo stimolo è soverchiante (stiamo per esempio subendo un’aggressione fisica da parte di un estraneo, in un luogo isolato) ed è totalmente impossibile cercare un dialogo (risposta VERDE), scappare o attaccare (risposta GIALLA), la parte più antica del nostro Sistema Nervoso Autonomo si attiva, conducendoci a reazioni estreme.

In situazioni di questo tipo, arriviamo a sperimentare dei momenti di assenza e di distacco dal momento presente (sintomi dissociativi) fino allo svenimento (sincope vagale). In questo modo la mente cerca di fuggire da sè stessa, intanto che il corpo si disattiva (questo comportamento, la morte simulata o feigned death, ha la funzione in natura di stoppare l’attacco da parte di un predatore su una preda, interpretata come già morta).

Questa è la risposta che Porges chiama risposta ROSSA, caratterizzata da uno stato di “immobilizzazione spaventata” in cui le altre risposte non sono possibili.

Come si osserva in questa semplicistica sintesi della Teoria Polivagale, la mente risponde agli stimoli minacciosi tentando diverse vie, che vengono attivate in modo gerarchico: quando non funziona il tentativo di socializzare, passerò alla reazione di attacco/fuga (perdendo l’uso di funzioni cognitive come memoria, linguaggio, empatia, ma vivendo in un presente animalesco che deve consentirmi di preservare la mia incolumità) e infine, dove questo non sia possibile, metterò in atto risposte di annullamento della coscienza così da stoppare il mio persecutore dalle sue violenze.

L’UTILITÀ DELLA TEORIA POLIVAGALE NEL LEGGERE LE REAZIONI NELLA VITA QUOTIDIANA

Riconducendo tutto questo alla nostra vita quotidiana osserviamo che, pur non trovandoci in una giungla minacciosa in cui ogni giorno dobbiamo fare i conti con possibili predatori, viviamo quotidianamente minacce e attacchi al nostro territorio “di sicurezza”.

La Teoria Polivagale è molto potente perchè può divenire un filtro attraverso cui possiamo scoprire il nostro stile di risposta prevalente: come reagiamo agli imprevisti? Che tipo di risposta tendiamo a mettere in atto di fronte a una possibile minaccia alla nostra sicurezza?

È inoltre utile per trovare una spiegazione ad alcune risposte comportamentali di difficile comprensione (per esempio l’”andare in palla” prima citato, oppure la reazione di svenimento, o ancora comportamenti apparentemente animaleschi messi in atto da persone in condizione di forte minaccia, etc.).

E’ dove esiste uno stile dominante di risposta (quando cioè reagiamo a uno stimolo ambiguo sempre allo stesso modo, con lo stesso tipo di risposta -per esempio allarmandoci a ogni problema, al di là della natura del problema stesso) che si crea un quadro di problematicità: manca la possibilità di produrre con flessibilità tutte e tre le risposte (VERDE, GIALLA e ROSSA) a seconda del contesto, dando la giusta “misura” a problemi magari molto diversi fra loro.

28/09/2018

ILLUSIONI IPNAGOGICHE, PTSD, QUALITÁ DEL SONNO

Non esiste una folta letteratura che metta insieme la questione delle cosiddette illusioni ipnagogiche e la presenza di PTSD. Sicuramente è molto nota la compresenza tra PTSD e disturbi del sonno (insonnia, risvegli precoci, sonno frammentato). L’intrudere di memorie a contenuto traumatico corrompe la continuità della coscienza, frammentandola: per la persona è molto difficile concentrarsi in modo continuativo su un compito presente, perchè focalizzarsi su un compito alla vota, immergendovisi, è un compito cognitivo che richiede uno stato di assenza di minaccia dall’esterno (cosa che non capita in chi vive un PTSD). Abbassare le difese significa predisporsi al ritorno del vissuto traumatico: per questo, per un soggetto intrappolato in un PTSD, è più semplice vivere in uno stato para-dissociativo costantemente evitativo, come un pattinatore che continui ad accelerare sul ghiaccio per evitare che questo si rompa sotto i suoi piedi e l’acqua lo inghiotta.

Il sonno rappresenta uno dei momenti che in teoria necessiterebbero di questa sensazione di tranquillità per poter essere vissuto a pieno; non succede così nel PTSD: insonnia e sonno frammentato rappresentano sintomi-target grandemente predittivi di un vissuto di stress post-traumatico.

Poco però è stato scritto però sul momento del pre-addormentamento, quando si “scivola” nel sonno. La letteratura sulle cosiddette illusioni ipnagogiche (epifenomeni simil-allucinatori che si presentano prima del sonno, a forma spesso sonora -come urla percepite, parole forti allucinate, spezzoni di discorso sconnessi tra loro, o ancora suoni) pertiene alla letteratura per lo più di matrice psicoanalitica: poco è stato scritto in senso psicotraumatologico.

In questo studio generale scritto riferendosi all’evento traumatico del terremoto all’Aquila nel 2009, i ricercatori fanno notare che recenti ipotesi farebbero pensare che non solo i disturbi del sonno (insonnia da addormentamento, lunghi e frequenti risvegli notturni) sarebbero da considerarsi come conseguenza diretta di un PTSD, ma che potrebbero esser coinvolti nel suo stesso sviluppo. Quello che viene osservato è che in assenza di una buona qualità del sonno, l’intero sistema di funzioni cognitive subisce una prostrazione tale da portare il soggetto a uno stato di esaurimento cognitivo favorevole proprio allo sviluppo del PTSD stesso. Pierre Janet, nel suo discorso del 1913, già aveva considerato come dal suo punto di vista fosse necessario un doppio movimento per “produrre” un PTSD nell’individuo: inizialmente sarebbe stato necessario un momento, per il soggetto, di “debolezza” o stanchezza psichica: successivamente il trauma si sarebbe installato su questo primo problema dando vita alla sindrome post-traumatica.

Nell’articolo si legge:

“Secondo Pace-Schott, un meccanismo che potrebbe

condurre dal trauma psicologico al DPTS sarebbe da individuarsi

proprio nei disturbi del sonno post-trauma, che interferirebbero

con il consolidamento sonno-dipendente delle memorie emozionali

e con la neuroplasticità legata alla regolazione delle emozioni.

Inoltre, quello che viene evidenziato nell’articolo è che il collegamento causale tra deprivazione di sonno e sviluppo di PTSD, sarebbe rappresentato da una compromissione del registro spaziale di memoria (in un ulteriore studio i ricercatori dimostravano che in assenza di sonno le performance ad alcuni compiti di natura mnesica parevano grandemente peggiorate). L’ipotesi causale dunque proposta (al momento, nell’articolo, come una semplice ipotesi, perchè correlazione non vuol dire causalità) dallo studio, è

TRAUMA—>DEPRIVAZIONE DI SONNO—>MANCATA ELABORAZIONE MNESTICA—>PTSD

cioè:

“Sembrerebbe, infatti, che in seguito a un evento traumatico

un sonno disturbato impedisca la normale elaborazione delle memorie

emotive, inclusa l’estinzione della paura associata alle memorie

traumatiche”

Sarebbe appunto la bassa qualità del sonno a favorire la non elaborazione mnestica che fa da fondo ai disturbi post-traumatici (tant’è che il lavoro che si fa con i PTSD è proprio quello inerente un’elaborazione più completa delle memorie traumatiche, per esempio con l’EMDR).

Gli autori concludono:

“I lavori in questione mostrano quanto

una buona qualità del sonno sia necessaria per la nostra salute

mentale e per un funzionamento cognitivo ottimale e suggeriscono

l’importanza di attuare strategie preventive a sostegno

della qualità del sonno in seguito a un evento fortemente stressante

o traumatico. Questo tipo di prevenzione è cruciale, perché

i disturbi del sonno possono influenzare negativamente il

funzionamento cognitivo ed emotivo, rinforzare la sintomatologia

depressiva ed essere un fattore di rischio per lo sviluppo e

il mantenimento del DPTS . Tali influenze negative dei disturbi

del sonno sembrano, ad oggi, non adeguatamente valutate.”

05/10/2018

DIPENDENZA E PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo di evitare l’affiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche, tra i comportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrere compulsivo a comportamenti da addiction.

Nel momento in cui il “vuoto” mentale o la noia divengono il territorio entro il quale c’è il rischio che riaffiorino pensieri disturbanti e ricordi negativi, evitare quello stesso vuoto diviene mandatorio, inevitabile. È il caso dei pazienti che preferiscono uno stato costante di narcosi indotta da una sostanza, o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio-, da un uso continuo, magari blando, di alcol, ai fini di evitare la lucidità di chi sente o “capisce troppo”. Evitare la lucidità equivale a voler fuggire da ciò che quella lucidità porta con sé. Meglio per questi pazienti permanere in uno stato leggermente, costantemente dissociato. Questo porta due vantaggi:

  1. da un lato il paziente sente di meno l’impatto delle memorie traumatiche, che affiorano ma hanno un diverso impatto sulla coscienza (sono meno taglienti: consideriamo come l’emergere stesso di un ricordo troppo vivido possa costituirsi, in sé, come ulteriore esperienza traumatica, che riapre la ferita “originaria” e per così dire la alimenta)
  2. permanere in uno stato simil-dissociativo è coerente con la struttura di personalità del paziente: paradossalmente questi pazienti trovano la loro “integrazione”, il loro momento di realizzazione, nell’auto-indursi uno stato volutamente dissociato; questo stato mentale di lucidità “ridotta” appare come luogo confortevole entro cui vivere il presente, non più soggetto ai continui attacchi della lucidità post-traumatica. Pazienti con dipendenza da eroina vivono la “bolla” narcotica come un luogo protetto che consente di sentire meno, di ferirsi meno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche.

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curare problematiche psichiche pregresse, come sempre succede nei casi di tossicodipendenza cronica), diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno, a cui nel tempo si diviene dipendenti. Immaginiamo che permanere in uno stato di lucidità protratta possa portare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico: per contrastare la forte attivazione neurovegetativa, la sostanza diviene “pharmacon”, cura e veleno in assenza di altre possibilità terapeutiche.

22/10/2018

ATTENZIONE SELETTIVA

Per comprendere come un PTSD possa influire sulla risposta di orientamento, se osserviamo questa immagine, cerchiamo di immaginare come chi abbia subìto un trauma sia fisiologicamente, strutturalmente attivato in una posizione “di difesa”, e che quindi tenda a prestare attenzione a SOLO alcuni dei particolari rappresentati nell’immagine.

Come vediamo in questa tabella, molti stimoli vi sono contenuti, ma cosa ha attratto dell’immagine, in primis, la nostra attenzione?

Chi ha vissuto o vive uno stress post traumatico, tende a vedere per primi gli stimoli potenzialmente minacciosi, come il cane, gli uccelli neri, o tende a fissarsi su aspetti molti dettagliati delle espressioni facciali, che potrebbero portare con sé minacce. Chi è intrappolato in un vissuto di stress post traumatico, vive in una condizione di prostrazione nervosa continuativa, uno stato di “nervi a fior di pelle” prodotto da un sistema nervoso sempre pronto, congelato in uno stato di allarme.

01/12/2018

PTSD E REDUCI DI GUERRA. UN SERVIZIO PER “LE IENE”

In questo servizio uscito per le IENE, viene messa in luce la portata del problema Disturbo da Stress Post Traumatico (PTSD) per chi torna da contesti di grande emergenza umanitaria –luoghi colpiti da guerre o cataclismi. Viene spiegato cos’è il disturbo, come si manifesta, le ripercussioni del trauma sulla vita quotidiana e come lo si può affrontare. La visione è consigliata agli interessati o a chi attraversasse un periodo difficile in conseguenza all’aver subito un trauma psicologico:

https://www.mediasetplay.mediaset.it/video/leiene/rei-perche-ai-militari-non-si-da-assistenza-psicologica_F309321201017C17

11/12/2018

ULTERIORI CONFERME SULL’UTILITÀ DELL’ATTIVITÀ FISICA INTEGRATA ALLA PSICOTERAPIA, NEI DISTURBI MENTALI

In questo video curato dai ricercatori del Black Dog Insititute di Randwick (Austalia), Simon Rosembaum (che avevo già citato in questo articolo  a proposito degli effetti dell’attività fisica su PTSD), racconta dei progressi nella ricerca ottenuti a riguardo dell’impatto dell’attività fisica sui problemi mentali. Nel 2016, questo lavoro di ricerca (https://www.researchgate.net/publication/301891482_Physical_Activity_in_People_With_PTSD_A_Systematic_Review_of_Correlates) ha messo in evidenza (su un campione di circa 1400 persone affette da PTSD) una correlazione tra alti livelli di arousal e un minor tempo speso nel curare la propria salute corporea.

Cosa significa?

Questo filone di ricerca sta evidenziando come inserire in modo costante l’attività fisica in una propria routine giornaliera, contribuisca a placare i sintomi da “attivazione” collegati a un vissuto post traumatico, che spesso sono molto disturbanti e pesanti da gestire per pazienti afflitti da questo genere di problema.

Inoltre, anche per la depressione, questo video illustra, un’attività fisica costante può dare sicuri benefici:

15/01/2019

IL PTSD NEGLI ANIMALI, COSA CI DICE DEL NOSTRO FUNZIONAMENTO?

Comprendere il comportamento e la salute psichica degli animali, ci può aiutare da una lato a prestare maggiori attenzioni agli aspetti etici del rapporto che con essi intratteniamo, dall’altro a far luce su alcuni nostri peculiari meccanismi.

Questo articolo pubblicato sul Journal of Trauma and Dissociation nel 2013 (https://www.researchgate.net/publication/275217299_Psychological_Distress_in_Chimpanzees_Rescued_From_Laboratories), si apre con una considerazione a proposito della sperimentazione scientifica effettuata su scimpanzè negli Stati Uniti (ultimo paese al mondo che effettua sperimentazione su larga scala sullo scimpanzè), in particolare sottolineando la brutalità e la sostanziale non-eticità degli stessi esperimenti, come osserviamo in questo video linkato nel testo dell’articolo:

Lo studio ha indagato la presenza di sintomi di PTSD, comportamento auto-lesivi e inerenti altre forme di psicopatologia, su un campione di 253 scimpanzé ospitati presso questa struttura: https://www.savethechimps.org, in Florida. Questi scimpanzé provenivano tutti da un passato di esperimenti scientifici, quindi, presumibilmente, da un percorso traumatico di sviluppo. Inoltre, ha indagato in modo qualitativo il quadro psicopatologico di un singolo scimpanzé, usato come caso-studio.

I risultati potrebbero essere così sintetizzati:

  1. su 253 scimpanzè osservati, 60 presentavano comportamenti vistosamente anormali (symptoms reported included affect dys-regulation, anhedonia, irritability, social withdrawal, a fear of going outside,3 rocking back and forth while self-clasping, eating and/or smearing of feces, dissociative episodes, and SIB -comportamenti autolesivi). Il fatto che non tutti gli animali presentassero la stessa sintomatologia, ci racconta di differenze individuali e maggiore o meno predisposizione a sviluppare un PTSD, non approfondito dallo studio
  2. Il singolo caso studiato, è un esempio di PTSD risolto con un approccio integrato di ambiente-farmaci. In particolare ci viene descritto come la fuoriuscita dal baratro del PTSD sembrasse essersi avvantaggiata, come interventi centrali, di:

1) la creazione di routine (“establishing safe, predictable routines“)

2) promozione di relazioni nuove tra animali

3) riacquisizione di una individualità propria (per mezzo di interventi empowerment: per esempio, veniva lasciato allo scimpanzè la libertà di poter decidere per sé a riguardo di alcuni aspetti della quotidianità, cosa non possibile per l’animale durante lo sviluppo

4) creazione di ambienti arricchiti (Recovery also involves allowing chimpanzees to decide what activities to engage in. Therefore, sanctuary caregivers must create complex phys-ical environments that are stimulating and ethologically appropriate. This includes providing access to large outdoor areas with climbing structures; opportunities to forage for food; and cognitively enriching games, puzzles, and toys. Sanctuaries must also provide places for retreating from other chimpanzees and relaxing”)

Lo studio del percorso di recupero di uno scimpanzè da un PTSD, ci racconta di alcune cose che in parte sappiamo a riguardo dei migliori trattamenti per questo disturbo (creazione di ambienti sicuri, recupero dell’individualità, uso di farmaci): ci fornisce inoltre la prova di come lo stress post-traumatico sia da considerarsi inter-specifico, non quindi solo presente nella specie umana. E’ probabile che provenire da una storia traumatica di sviluppo modelli le zone più antiche del nostro cervello, presenti anche in specie animali differenti -come i cani o i gatti, al fine di prepararsi a fronteggiare un clima costante di minaccia, anche quando il pericolo sia, di per sé, esaurito. Come sappiamo, i sintomi del PTSD ingenerano da risposte automatiche del Sistema Nervoso Centrale: il processo con cui uno stato di allerta protratto e gli altri sintomi del PTSD si formano durante lo sviluppo, parrebbe accomunarci, in modo sovrapponibile, ad altre specie animali.

Alcune considerazioni inoltre sono da fare in merito al comportamento e alla psicopatologia nello scimpanzè:

  1. come succede nell’essere umano, la precoce deprivazione genitoriale conduce con sicurezza a un rimodellamento neurobiologico che compromette la capacità di gestione dello stress (e sappiamo che un’alterata gestione dello stress negli umani sfocia in comportamenti di abuso, in quadri borderline, etc.)

  2. un approccio multidimensionale al problema, sia per l’uomo che per lo scimpanzè, conduce a un miglioramento della qualità della vita (experts have learned from humans diagnosed with PTSD and CPTSD that multidimensional treatment, including increasing social and environmental stability, can improve mental health)

Qui un approfondimento: https://www.washingtonpost.com/news/animalia/wp/2017/07/08/can-animals-suffer-from-ptsd/?noredirect=on&utm_term=.6a8b916f63d6

24/01/2019

NUOVE EVIDENZE SULL’IMPATTO DELL’ATTIVITA’ FISICA SUL PTSD. LO STATO DELL’ARTE

Questo studio (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29319376) è una recente meta analisi, forse la più completa fin’ora elaborata, a riguardo degli altri studi che si sono occupati di PTSD e attività fisica. In breve, ciò che emerge, è che:

  • tra le tipologie di attività fisica, quella a impatto aerobico più alto (un esercizio aerobico è un esercizio che prevede uno sforzo prolungato per più di un minuto) sembra essere la migliore (camminata veloce, salto alla corda, bicicletta, jogging)
  • le evidenze a riguardo dello Yoga non sono ancora robuste, seppur in crescita; Bessel Van Der Kolk, uno dei luminari dell’ambito, è un forte promotore dell’uso dello Yoga come terapia integrativa alla psicoterapia standard per il trauma
  • a quanto pare, i benefici dell’attività fisica sul PTSD tendono a mantenersi nel tempo quando l’attività stessa diviene una costante pratica, o abitudine, nella vita della persona. Lo sport, quindi, andrebbe considerato come da integrarsi in modo definitivo, e costante, nella vita della persona, anche in seguito all’intervento specifico sul PTSD
  • l’impatto benefico dell’attività fisica sulla qualità del sonno, riduce la portata dei sintomi di iperarousal -sempre presenti in un PTSD. Come sappiamo inoltre dagli studi sulla fisiologia del sonno, il sonno rappresenta un importante momento di integrazione di memorie e di “cognitivizzazione” di esperienze vissute in senso più corporeo o “basico”: godere del ristoro di un sonno di qualità in questo senso facilita l’elaborazione stessa dei ricordi traumatici (si veda questo approfondimento: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29163309)
  • A riguardo dei motivi per cui l’attività fisica impatta sul PTSD, sono stati nell’articolo citati la questione espositiva (l’attività fisica ragionata consentirebbe a chi soffre di PTSD di famigliarizzare lentamente con le sensazioni somatiche innescate dalle memorie traumatiche), la regolazione emotiva (far diminuire gli stati di iperarousal, consentire la fuoriuscita dagli stati di ipoarousal) e gli effetti definiti fisiologici (regolazione degli ormoni rilasciati dallo stress post-traumatico, liberazione di endorfine, aumentato fattore neurotrofico cerebrale – si veda l’articolo per le fonti)
  • non pare esistere ancora un protocollo standardizzato di esercizi fisici da consigliare a pazienti affetti da PTSD (quanto e cosa fare)

02/02/2019

IL PTSD COME PATOLOGIA DELLA MEMORIA

Il PTSD può esser considerato una patologia del processo di memorizzazione di un determinato evento. Come sappiamo, il ricordo di un evento confluisce nella memoria a lungo termine, a seguito di un lavoro di processamento che prevede un processo di scomposizione degli elementi del ricordo:

  1. gli aspetti emotivi dell’evento, vengono ritenuti dall’amigdala
  2. gli aspetti episodici dell’evento, vengono ritenuti dall’ippocampo

A seguito di questa elaborazione da parte di queste strutture arcaiche del cervello, il ricordo ritorna alla corteccia e viene “cognitivizzato”, divenendo parte integrante della storia del soggetto, e vissuto come qualcosa di pensabile poiché “successo nel passato”. Il sonno svolge, in questo, una funzione di “culla” dell’elaborazione del ricordo (si approfondisca qui: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyg.2017.01935/full)

Nel PTSD, tuttavia, qualcosa va storto, e il ricordo dell’evento non riesce a essere processato e cognitivizzato, rimanendo intrappolato nelle zone più profonde della struttura cerebrale, il che porta due conseguenze:

  1. verbalizzare l’evento, non basta, e non sembra essere d’aiuto per elaborare il ricordo
  2. un’attivazione di ippocampo e soprattutto amigdala, produce una protratta condizione di alterazione neurofisiologica, e il permanere dell’individuo in uno stato alterato di minaccia costante e stato fight/flight

Molteplici evidenze hanno inoltre messo in evidenza (come abbiamo scritto qui) come in situazioni di questo tipo l’intervento regolatore e frenante della corteccia prefrontale, non sia efficace, e di fatto il soggetto rimanga in balia di un’eccitazione anomala di amigdala e ippocampo.

A proposito di questo, ricordiamo come ciò che viene comunemente definita “resilienza” è da intendersi come capacità di regolare l’impatto di un trauma per via pre-frontale, quindi per via top-down, dalla corteccia agli strati più profondi del cervello.

Nel caso in cui questo non avvenga, il soggetto rimane preda di uno stato permanente di minaccia percepita (RISPOSTA A).

Quando invece lo stress post-traumatico diviene estremo, esiste la possibilità che la mente metta in atto una risposta di tipo dissociativo, concomitante, invece, a un‘iper-risposta regolativa prefrontale. Abbiamo qui visto come il meccanismo del PTSD funzioni a “dente di sega”, e che oltre una certa soglia di attivazione, intervenga un meccanismo di collasso del sistema in favore, appunto, di uno stato dissociativo (RISPOSTA B). Ruth Lanius, prima linkata, è molto chiara su questo. Lo stato dissociativo si accompagna a una prevalente attivazione del sistema parasimpatico, con:

  • ipoattivazione del sistema nervoso periferico
  • sudorazione
  • diminuzione del battito cardiaco

Nel 90% dei casi, la risposta post-traumatica, è la risposta A (iper-attivazione e iper-mobilizzazione). Nel 10% dei casi, la risposta è di tipo prevalentemente dissociativo.

Per chi volesse approfondire in senso più tecnico, questo corso tenuto da Marco Pagani del Cnr rappresenta un’ottima risorsa

27/02/2019

LA RICERCA DI SICUREZZA

Questa immagine, tratta dal lavoro di Stephen Porges e la sua Teoria Polivagale, sintetizza il processo con cui creiamo a partire da una valutazione dell’ambiente (sia interno che esterno), la nostra personale risposta allo “stimolo”. Come si nota, la nostra presenza nell’ambiente presuppone un momento di “valutazione“ dell’ambiente stesso, che Porges chiama Neurocezione.

Da qui sono possibili tre risposte (colorate in modo differente). Da notare che “il volto riflette lo stato polivagale”, ovvero: dall’osservazione del volto è possibile comprendere quale delle risposte in seguito riportate, sia messa in atto. Le risposte sono programmate filogeneticamente e ordinate secondo la sequenza VERDE, GIALLO, ROSSO. Ovvero, la risposta sociale (verde), come sotto approfondito, viene tentata per prima, quindi interviene quella gialla (a seguito del fallimento della verde) e infine la rossa.

Come si nota, questa visione supera il concetto di “dualismo antagonista” del sistema nervoso, proponendo una visione triplice (tre tipi di circuiti coinvolti e di risposte differenti messe in atto), con il sistema nervoso autonomo più antico inteso come “perno” a unire salute mentale e salute fisica. Porges si chiede, infatti, se il modello medico orientato a curare l’”organo”, non sia limitativo e ottuso, visto che “le specialità definite in base agli ‘organi’ partono dal presupposto che la disfunzione abbia origine in un organo specifico e non nella regolazione neurale (SNA)”, aspetto che escluderebbe il SNA dal “gioco” diagnostico, ribattendo ancora un volta, ed erroneamente, la linea di confine tra salute psichica e salute fisica.

LE TRE RISPOSTE

La risposta sociale, verde, è una risposta pro-sociale, che contempla la possibilità di interagire con lo stimolo. Nella slide sorpa riportata (fornita da Porges stesso) viene evidenziato che questa risposta “favorisce l’omeostasi viscerale”, ovvero che soggettivamente viene percepita come una risposta vissuta con benessere (secondo le parole di Porges, questa risposta “ottimizza la capacità di riposare, rilassarsi, dormire, digerire e di eseguire i processi del corpo”; alcune pratiche suggerite da Porges per favorire questo tipo di risposta, sono: Ascolto; Interazioni sociali faccia a faccia; Canto; Strumenti a fiato; Esercizi di respirazione)

La risposta gialla è una risposta di mobilizzazione, e coinvolge il sistema nervoso autonomo simpatico. I segni dell’attivazione del sistema nervoso autonomo simpatico, sono:

  • tachicardia
  • sguardo velocizzato e mobile, alla ricerca di punti di repere nell’ambiente circostante
  • vasocostrizione delle periferie del sistema circolatorio (mani fredde, piedi freddi)
  • diminuita mobilità del tratto digerente
  • generale velocizzazione del pensiero, impegnato alla ricerca di soluzioni per risolvere lo stato di allarme (fuga/attacco)
  • broncodilatazione e respiro accelerato

Questa risposta fisica, mediata da una risposta autonoma del sistema nervoso, ci racconta di una minaccia percepita e di una tentativo da parte dell’individuo di mobilizzarsi per fuggire o, all’estremo, lottare. In questo stato mentale, viene perduta la possibilità di ragionare in modo riflessivo e, di fatto, di mantenersi in uno stato di “mindfulness”, ovvero di permanenza consapevole nel presente. Il pensiero riflessivo “collassa”, così come anche collassano la memoria e, in casi estremi, il linguaggio (non ci si ricorda nulla o non si riesce a parlare -pensiamo per esempio a uno stato di forte attivazione simpatica da parte di un individuo che debba presentare un discorso davanti a una platea, e venga colto da uno stato di forte attivazione allarmata).

La risposta rossa, infine, mediata da quella che Porges definisce branca “dorsovagale” del nervo vago, prevede un forte effetto di “freno” e di blocco: la persona ha una risposta di immobilizzazione spaventata e, nei casi più estremi, risponde con una sincope vasovagale, svenendo (quello che in passato sarebbe stato definito “venir meno”). Questa rappresenta una risposta naturale a una forte minaccia per la vita, osservabile in modo molto facile in natura. Peter Levine, per esempio, nel suo “Somatic Experiencing”, ci racconta di come l’osservazione degli animali descriva comportamenti e risposte post-traumatiche molto simili a quelle umane, tra cui appunto la risposta di sincope o di “finta morte”.

In generale, la teoria polivagale sottolinea l’impatto della regolazione autonoma mediata dal sistema nervoso, sugli organi del corpo, la mobilità dei visceri, l’espressività del volto, di fatto costituendosi come nuovo punto fermo da cui partire per studiare e comprendere le risposte post-traumatiche. Qui un approfondimento

18/03/2019

COSA ACCOMUNA LA PSICOTERAPIA SENSOMOTORIA PER IL PTSD E I RITI DI TARANTISMO? IL CORPO

Il rituale della taranta prevedeva che una donna (ma in casi rari anche un uomo) “pizzicata” dal morso di un ragno, dovesse sottoporsi a un rituale di danza e musica al fine di epurare il male contratto a seguito del morso. Questo rituale avveniva per mezzo di una sessione musicale in cui strumenti centrali erano il tamburello e il violino, e come strumento secondario la chitarra.
Nel rito tradizionale, la donna veniva prima sottoposta a una fase iniziale in cui necessitava di essere scazzicata, cioè toccata, smossa dal suono: questo processo iniziale poteva durare parecchio tempo finchè non si fosse trovato il particolare mix di suoni in grado di smuovere il corpo, a terra, della donna. In qualche modo è come se gli strumenti e la donna si accordassero tra loro: avvenuto il “tuning”, poteva cominciare il rituale estenuante di musica e ballo forsennato, fino a una risoluzione prostrata del rito con la donna a terra, esausta ma “guarita”. Alcuni rituali potevano arrivare a giorni interi di musica e ballo.

Cosa connette questo tipo di pratica rituale e terapeutica a ciò che oggi viene studiato a proposito della psicoterapia dei traumi? Molto, soprattutto se pensiamo alla recente riscoperta del corpo e del suo utilizzo in psicoterapia. Peter Levine in primis, insieme a Pat Odgen con la sua psicoterapia sensomotoria, ci raccontano di uno stress post traumatico precipitato in forma corporea, quindi di origine psichica ma grandemente osservabile nelle sue ripercussioni somatiche. Il PTSD è una sorta di disturbo della memorizzazione con forti implicazioni in termini corporei. Laddove non si riesca a lavorare direttamente sulla memoria, un approccio corporeo consente di “scaricare” il corpo da quelle che Pat Odgen racconta essere le “tendenze all’azione” inespresse, e che Peter Levine descrive come “emotività” imprigionata nel corpo, riferendosi in particolare ad emozioni primarie e forti, tipiche di eventi estremi, come la rabbia e la paura.

IMMOBILITÀ + PAURA

Uno dei concetti chiave per capire la concettualizzazione del trauma di Peter Levine, è il connubio che Levine postula tra immobilità e paura. Non c’è trauma senza entrambi questi aspetti: il trauma si produce perchè la persona è intrappolata in un’immobilità terrifica: in psicoterapia occorre districare questo nodo, separare la paura dall’immobilità per mezzo, Levine sostiene, anche del corpo. Qualsiasi forma di movimento quindi che produca un “riattivarsi” del corpo, nell’idea di una risoluzione teleonomicamente corretta di ciò che nel contesto dell’evento traumatico fu bloccato, è in questo senso terapeutica. Spesso l’immobilità terrorizzata del paziente vittima di un trauma, blocca ogni tentativo di attacco/fuga (la risposta naturale di un animale spaventato da un predatore): prescrivere al paziente di integrare alla psicoterapia un’attività fisica smobilizzante, come la corsa, un’arte marziale, si fonda sul razionale clinico di “scaricare il corpo”, sciogliendo il nodo paura/immobilità, verso un duplice obiettivo:

  • portare a compimento le tendenze all’azione rimaste bloccate quando il trauma si originò (gli animali si scuotono, o utilizzano un tipo di tremore chiamato tremore neurogeno, come qui approfondito)
  • promuovere senso di maggiore controllo sulle attivazioni neurofisiologiche procurate dalla memoria del trauma (il ricordo del trauma si affaccia alla coscienza riverberando sul corpo attraverso un insieme di sintomi molto fisici, come tachicardia, sudore freddo, senso di non essere radicati a terra).

Il ballo, e probabilmente anche il ballo della tarantolata, si colloca entro questa tipologia di strumento clinico.

La fase di ricerca del suono che “scazzica” è interessante perchè ci racconta di una tonalità musicale da accordare a un qualcosa di interiore, rimasto bloccato, il che è facile da comprendere se pensiamo a un brano musicale che sappia emozionarci anche senza l’uso di parole: evidentemente il linguaggio emotivo usa canali più complessi di quello solamente linguistico, altrimenti non avrebbe senso l’arte in generale: alcune forme di percetto non linguistico, ci riescono ad agganciare emotivamente, come in modo pre-cognitivo, intuitivo, o pre-verbale.

La fase della ricerca del giusto “suono” va quindi interpretata come un momento di “ascolto” o di sintonizzazione allo stato psichico della pizzicata, seguendo un canale pre-verbale, o meglio, a-verbale. Da lì, il rituale del tarantismo veniva condotto a esaurirsi per mezzo di una ripetizione ritmica, tribale, di un pattern tendenzialmente sempre uguale di testo e linee musicali.

Quindi: fase 1: ascolto/sintonizzazione; fase 2: ripetizione/epurazione. Come se prendessimo un passaggio di un brano che ci emoziona particolarmente, lo mettessimo in repeat continuo, fino a piangerne, e poi smettessimo di sentirlo quando avesse perso il suo “potere” curativo. Il che probabilmente è un modo di auto-curarsi molto diffuso e sottoscrivibile. Questo, ma elevato al quadrato, con tempi e modi più intensi, è un rituale di tarantismo, anch’esso costruito al fine di “sciogliere” e “indirizzare a un compimento” emozioni complesse, rimaste in forma “solida” all’interno dell’individuo, come un nodo che venga disciolto.

La letteratura sul tarantismo, come ho già scritto qui: http://www.psychiatryonline.it/node/7720, racconta di storie individuali, quelle delle tarantolate, costellate non solamente da problemi post-traumatici, ma anche da questioni più tradizionalmente nevrotiche (come sensi di colpa arrivati a divenire sindrome isterica, vissuti di indegnità, conflitti di coscienza maturati in seno a una cultura patriarcale, maschilista e sostanzialmente retrograda, animata da credenze pagane e superstizioni antiche e difficili a morire): in questo caso il ballo, la cura, aveva sempre la funzione di “espettorare” il male per via di un rito eseguito all’interno di una comunità coesa. E’ ipotizzabile che il rituale fosse messo in atto al di là di quale fosse la causa prima del “disturbo” della donna colpita dal morso, per il quale veniva dunque messo in campo lo strumento “corporeo”, laddove gli “altri guaritori” (medico e prete, sostanzialmente) avevano fallito.

“ci e’ taranta lassala ballare

ci e’ malencunia cacciala fore”