STRESS POST-TRAUMATICO: IL BLOG

25/07/2018

SULL’UTILITA’ DELL’ATTIVITÀ FISICA PER PAZIENTI CON PTSD

La letteratura in ambito psicotraumatologico che riporta dati rigorosi che attestino l’impatto dell’attività fisica sul PTSD, è in espansione ma ancora poco consistente in termini di protocolli standard e linee guida dettagliate su cosa possa giovare a pazienti affetti da PTSD conclamato. E’ noto l’impatto del PTSD sul corpo, evidenziato in molteplici studi su riviste di grande autorevolezza in senso scientifico, e ben spiegato nel lavoro di luminari nell’ambito che tracciano la via della psicotraumatologia del presente, come il famoso The body keeps the score di Onno Van Der Kolk.

LO STATO DELL’ARTE

Alcune riviste maggiori, come l’American Journal of Psychiatry (https://focus.psychiatryonline.org/doi/abs/10.1176/appi.focus.20170026?journalCode=foc), o il Journal of Clinical Psychology (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/jclp.22549), fanno riferimento a studi condotti molto recenti su pazienti affetti da PTSD attraverso l’applicazione di protocolli standardizzati di esercizi inerenti il corpo: emerge l’importanza generica di effettuare attività fisica di natura aerobica e mirata a sviluppare “resistenza”, al fine di mitigare gli effetti somatici del PTSD (un ulteriore esempio qui, uno studio del 2015 che indagava gli effetti del praticare surfing su veterani di guerra affetti da PTSD: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25189537).

Lo studio prima citato pubblicato sul Journal of Psychology, presentava un protocollo standardizzato di 12 settimane su pazienti con PTSD, incentrato su attività fisica costante, yoga e mindfulness, con risultati sensibili sui sintomi del PTSD a fine percorso. Questo ulteriore studio del 2018 pubblicato su Journal of Thraumatic Stress (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/jts.22253), ha indagato l’effetto dell’esercizio fisico aerobico sull’attivazione del sistema endocannabinoide, evidenziando  un aumento della produzione di endocannabinoidi a seguito di attività fisica prolungata, ma a quanto pare con minore intensità per i soggetti affetti da PTSD.

Questo studio meta-analitico pubblicato nel 2017 su Disability and Rehabilitation (https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/09638288.2016.1226412?journalCode=idre20) ha ricapitolato 5 diversi studi per un totale di 192 pazienti affetti da PTSD, evidenziando sicuri benefici e suggerendo un generico “2 sessioni settimanali di resistence-training a settimana insieme a un 150’ di esercizio moderato o 75’ di esercizio vigoroso a settimana diviso in più sessioni”.

Su Acta Psychiatrica Scandinavica, questo studio randomizzato del 2014 (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/acps.12371) indaga la differenza tra un trattamento con o senza esercizio fisico su un gruppo di 81 pazienti con PTSD primario (diagnosticato sul DSM IV, escludendo i casi in cui sarebbe stato meglio parlare di trauma complesso, o gli individui affetti da patologiche croniche a livello fisico che avrebbero confuso il processo di analisi), evidenziando un miglioramento maggiore tra chi trattato anche con l’ausilio di esercizio fisico (in questo caso 30’ di cardio-fitness a settimana supervisionato da un istruttore nel contesto dell’ospedale, due sessioni da effettuare a casa e un programma controllato di camminata minima -fino a 10000 passi- da fare al giorno per ogni soggetto). Questo studio rappresenta il primo tentativo sistematizzato di offrire una risposta ultima alla domanda se l’integrare un approccio incentrato sul corpo al trattamento usuale per il PTSD (formato solitamente da psicoterapia, approccio farmacologico e interventi di gruppo), offra risultati clinici duraturi nel tempo. L’articolo risponde, con i suoi risultati, in modo affermativo, con enfasi particolare posta sugli esercizi di resistenza e sugli esercizi aerobici, da usare di preferenza con questo tipo di pazienti.

L’impressione generale è che si vada verso una sempre maggiore integrazione di approcci a ispirazione cognitivista (quindi tecniche mutuate dalla CBT, come l’esposizione progressiva agli stimoli fobici per via immaginativa, oppure tecniche più recenti come l’EMDR), con approcci di natura somatica che funzionino in direzione bottom-up. C’è ottimismo in tal senso, vista anche la natura grandemente somatizzata dei sintomi del PTSD.

Non esiste tuttavia in letteratura un protocollo di esercizi fisici (cosa fare e con quale tipo di paziente)  diventato lo standard da applicare con pazienti affetti da PTSD. La maggiorparte degli studi rilancia a future esplorazioni e studi di ricerca la questione di “cosa far fare” praticamente ai pazienti nel corso di un percorso di riabilitazione integrata che metta insieme psicoterapia, approccio psicofarmacologico e terapia incentrata sul corpo.

 

28/07/2018

LA GESTIONE DEL CONTATTO OCULARE IN PAZIENTI CON PTSD

Le tecniche di brain imaging consentono di osservare in tempo reale le zone del cervello che vengono coinvolte durante particolari accadimenti. In questo studio del 2012 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Effect%20of%20direct%20eye%20contact%20in%20women%20with%20PTSD%20related%20to%20interpersonal%20trauma:%20Psychophysiological%20interactionanalysis%20of%20connectivity%20of%20an%20innate%20alarm%20system%5ball%5d&cmd=correctspelling) i ricercatori osservarono la gestione del contatto oculare e le conseguenza di essere sottoposti a uno sguardo “diretto” tra persone con e senza stress post traumatico (PTSD).

Lo stress post traumatico potrebbe essere genericamente definito come un insieme di sintomi che si presentano conseguenti a un trauma (unico e grande, o minore ma ripetuto), tra cui problemi di insonnia, flashback vividi in cui ci si trova mentalmente immersi nel ricordo o scena traumatica, e una serie di sintomi riguardanti il corpo e le ripercussioni sul corpo del rivivere le memorie traumatiche (ricordi che, per usare una terminologia informatica, divengono embedded, o incarnati).

In questo esperimento, che utilizzava un software con un avatar che volgeva uno sguardo diretto al partecipante, veniva in tempo reale osservata la risposta al contatto oculare diretto. Si osservava che i due gruppi avevano risposte diverse: nel gruppo senza PTSD veniva coinvolta una zona del cervello più recente ed evoluta, con cui rappresentiamo la mente dell’altro e ci mettiamo in connessione. Nel gruppo con i soggetti soggetti a PTSD, invece, si osservava l’intervento di zone più antiche e profonde, all’interno del tronco dell’encefalo, che si attivano solitamente in caso di pericolo di vita e minaccia. L’attivazione di queste zone, tra l’altro, disconnette le altre parti del cervello che ci permettono di entrare in contatto con gli altri, rendendoci di fatto a-sociali nel senso più letterale del termine, ovvero “non in grado” di affiliarci e creare connessione agli altri.

Questo studio ben evidenzia come, per coloro che sopravvivono a un trauma o più traumi cumulativi, la gestione del contatto oculare può rappresentare un primo ostacolo verso la possibilità di introdursi all’interno di un gruppo di pari, di creare un legame. Quando anche solo uno sguardo diretto è in grado di allarmarci, poiché percepito come intrusivo e violento, la gestione del rapporto nel suo divenire (che dovrebbe avvenire in un contesto di sicurezza percepita e assenza di ansia), diviene problematico e difficoltoso. Uno sguardo, per chi sopravvive a storie traumatiche, è in grado di riattivare vissuti di minaccia: viene caricato di significati che spesso non trovano giustificazione nella situazione presente, ma hanno senso se pensati come connessi a qualcosa di passato, antico e mai veramente elaborato e digerito in senso relazionale.

31/07/2018

QUALE IL METODO PIU’ EFFICACE?

In questo articolo (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0272735817302271#bb0370) gli autori hanno fatto una ricapitolazione di 32 studi focalizzati sulla psicoterapia dello stress post-traumatico, effettuati dal 1980 al 2015 su circa 3400 pazienti, senza l’ausilio di farmaci (che sarebbe stato una variabile confondente). L’obiettivo era indagare i 6 mesi successivi la fine dei percorsi di psicoterapia, così da valutare quale tipo di intervento psicoterapico fosse maggiormente efficace nel tempo, se la sua efficace durasse nel tempo e per quali “fattori”. Le popolazioni studiate all’interno dei diversi studi, dovevano inoltre essere almeno composte da 30 individui, così da evitare bias di tipo statistico e rispettare un rigoroso metodo di analisi dei dati.

Le variabili dello studio includevano diversi fattori: i pazienti affetti da PTSD potevano per esempio appartenere o meno alla categoria “veterani di guerra”, così come essere affetti da trauma di tipo sessuale o meno, etc. Lo studio vuole mettere sul piatto molteplici variabili per correlarle e trarne delle conclusioni affidabili intorno a quali siano i migliori strumenti clinici da usare con il PTSD.

Nella discussione dei risultati, gli autori fanno notare che tra le varie tipologie di trattamento messe in atto con i pazienti (terapia cognitivo-comportamentale, terapia espositiva, terapia con EMDR, terapia cognitiva “mista” -che cioè prevedeva interventi psico-educativi, social skills training, etc), la terapia espositiva sembrò, a distanza di 6 mesi, mantenere in modo più efficace i risultati che si erano ottenuti a fine percorso. Non emerge in ogni caso dallo studio una metodologia che spicca tra le altre in termini di efficacia: tutte corroborano le evidenze che già nelle linee guida per il trattamento del PTSD erano state messe in luce: l’uso di una psicoterapia a base “espositiva” consente di ottenere i migliori risultati, indipendentemente dal tipo di trauma, dalla lunghezza del trattamento e del tipo di paziente.

Un ulteriore punto di interesse, è l’osservazione della forte comorbilità tra PTSD e depressione maggiore, osservata, come si legge qui (https://uncch.pure.elsevier.com/en/publications/the-co-occurrence-of-major-depressive-disorder-among-individuals), in più del 50% dei casi.

 

01/08/2018

LE FLASHBULB MEMORIES

I giorni dell’abbandono

Un termine che usano gli psicologi clinici per descrivere le memorie traumatiche, è “flashbulb memories”. Per flashbulb memory si intende un particolare tipo di ricordo bizzarramente vivido, che rimane nella memoria come intaccato dal tempo. Le flashbulb memories stazionano nel flusso dei ricordi come pietre dure, senza che la mente riesca a svuotarle del loro potere attivante su di noi nel momento del loro affaccio alla coscienza. Facciamo un esempio concreto: ricordiamo le dure parole di un nostro professore che ci umiliò in classe per un comportamento da noi tenuto in un determinato momento. L’avvampare della vergogna e il senso di mortificazione prodotto da un rimprovero così bruciante da parte di una figura per noi autorevole, è il momento dell'”immagazzinamento” di un ricordo traumatico che anni dopo potremo scoprire vivido e attuale in noi, come fosse successo ieri. Questo è tipico delle memorie traumatiche: ricordiamo il luogo in cui quel determinato evento ci capitò, l’emozione che ci suscitò, come reagimmo, etc. La cosa sorprendente è che, magari anni dopo, nel rievocare questo ricordo, ci potrà capitare di sperimentare le stesse identiche sensazioni ad esso correlate.

RIVIVERE IL TRAUMA

In psicotraumatologia è popolare affermare che “il trauma non viene ricordato, ma rivissuto”. Questo è un dato osservato in relazione al corpo: è il corpo infatti il teatro in cui quella scena madre/traumatica si riattualizzerà. Nel momento in cui cioè si affaccerà alla memoria quel ricordo, sarà il corpo a reagire per primo, “alterandosi” in senso difensivo (ricordiamoci che il trauma è percepito come una minaccia reale alla vita) e preparandosi ad un’eventuale risposta (osservando gli animali, gli etologi hanno osservato che in questi momenti ci prepariamo a due tipi di risposta, ovvero a una risposta di fuga oppure, quando questa non è possibile, a un attacco). Il corpo si prepara alla risposta e il cuore accelera, il respiro si fa più corto, la circolazione del sangue cambia –sentiamo mani e piedi freddi, etc. Rivivere il trauma significa ri-sperimentare in definitiva quello che vivemmo all’epoca, senza che il tempo ci sia stato d’aiuto nell’elaborare la potenza di quell’episodio e del suo ricordo.

GLI INDIZI/I TRIGGER  E IL LORO EVITAMENTO

Ma quali sono i momenti in cui il ricordo di un determinato episodio per noi traumatico si affaccia alla coscienza? Gli “indizi” che ci ricordano del nostro trauma vengono chiamati trigger (“grilletto”) e li troveremo sia fuori da noi, che dentro di noi. Sempre per stare sull’esempio, capita di osservare come chi voglia sfuggire al ricordo di una relazione passata e finita male, decida per un po’ di evitare determinati luoghi, o di togliere da casa certe fotografie, etc. Questo è perchè vuole nascondere dalla vista i trigger che gli innescheranno il “turbamento” legato al trauma prodotto dalla relazione finita. Questi sono indizi “grandi”, visibili: sono richiami eclatanti; pensiamo però ai “micro” indizi che hanno il potere di rievocare in noi il nostro personale trauma: potrà essere la sfumatura nella voce di una persona che conosciamo che ci riporterà ad altre persone o situazioni, un atteggiamento di qualcuno a ricordarci qualcuno che ci manca, per esempio, o di cui abbiamo avuto paura.

I trigger sono potenzialmente molti, e li troveremo in ciò che ci circonda ma anche dentro di noi. Anche solo immaginare “quel determinato frangente”, per esempio, può rappresentare per chi abbia subìto un trauma un forte attivatore. L’evitamento è dunque non solo esterno, ma anche interno (per questo si parla di “fobia degli stati interni”: cercherò dentro di me di evitare di posare il mio pensiero su certi contenuti; il risultato è in definitiva l’indossare una sorta di paraocchi interiore, evitando attivamente certi contenuti).

IL MODELLARSI DELLO STILE DI VITA

E’ chiaro quindi come nel tempo, l’evitare i trigger e fronteggiare lo stress post-traumatico (di questo si tratta), conduca a un rimodellamento dello stile di vita fino a una compromissione della libertà individuale quotidiana. Per questo si dice che spesso il trauma segna un prima e un dopo: diviene uno spartiacque tra due stili di vita diversi.

Il film di Roberto Faenza “I Giorni dell’abbandono” descrive bene queste dinamiche e questo senso di rottura. Così come descritto nel film, occorrerà attraversare la tempesta post-traumatica armandosi di pazienza e coraggio. Genericamente le indicazioni cliniche più recenti suggeriscono di approcciare la problematica a partire dal corpo. Perché? Il trauma è un momento in cui il nostro corpo vorrebbe agire, ma è impossibilitato a farlo. E’ quindi come se il corpo fosse immobilizzato nella sua “tendenza all’azione”. A differenza degli animali, che sanno scrollarsi di dosso lo spavento e il trauma subìto senza conservarne memoria duratura, l’uomo non riesce a farlo e rimane per lunghissimo tempo memore della devastante esperienza, ed è come se fosse il corpo a ricordarsene (qui un approfondimento autorevole: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/j.2051-5545.2010.tb00254.x/full).

Fronteggiare lo stress post traumatico passando dal corpo è una via caldamente promossa dagli psicoterapeuti che usano una pratica chiamata sensory-motor e di cui consiglio, per chi fosse interessato, il recente lavoro –molto completo- di Pat Ogen  e Janina Fisher “Psicoterapia Sensomoria”. Una psicoterapia fondata sui metodi della CBT (cognitive behavioral therapy) e un supporto farmacologico per stabilizzare i sintomi più invalidanti, consentiranno poi di accedere alle memorie traumatiche per poterle destituire del loro potere “attivante”. Lo sport praticato in modo costante aiuterà, insieme al resto, a “svincolare” il corpo.

02/08/2018

COME IL RICORDO DEL TRAUMA INTERROMPE IL PRESENTE

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamenti: in termini attentivi siamo “manipolati” da ciò che ci attira di più, o che riteniamo conveniente, a partire da un criterio di selezione degli stimoli ambientiali che cambia, in noi, con il procedere del tempo e a partire da molti fattori.

La “risposta di orientamento”, che struttura la nostra attenzione, ha una natura duplice: manifesta e implicita.

  1. La risposta di orientamento manifesta è costituita da un nostro tendere “esteriore” verso un determinato stimolo, per mezzo in primis dello guardo, poi del volto, infine del corpo in tutte le sue parti. Nel corso della crescita, avviene un percorso di maturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtri in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostri valori, le identificazioni al punto di vista di altri per noi significativi, le griglie con cui osserviamo la realtà: questo processo è un processo top-down, che cioè parte dal cervello e ricade sul corpo, che agisce di conseguenza

  2. La risposta di orientamento invece implicita, è costituita dallo spostamento della nostra attenzione “interiore”, che ci consente, per esempio, di prestare mentalmente attenzione alle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un film: un fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatore esterno che ci stesse guardando. Questa risposta è maggiormente in balìa delle risposte automatiche del sistema nervoso: è la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo, la prima a “notare” che qualcosa non va.

Le due tipologie di orientamento, in condizioni ottimali, convergono. Quando riusciamo a focalizzare sia esteriormente, ma anche interiormente, la nostra attenzione su qualcosa, possiamo goderne pienamente l’esperienza. Sono interessanti gli studi sul “flow”, quello stato mentale di piena concentrazione -estremamente ricercato dagli sportivi -in cui la mente è iperfocalizzata sul presente e ciò che si sta facendo. In condizioni di sicurezza e tranquillità, tendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie a un’attenzione ben focalizzata sia esteriormente che “dentro” di noi.

DOPO UN TRAUMA

Chi ha subito un trauma, tuttavia, vive profonde difficoltà di concentrazione e di permanenza nel momento presente. In che modo avviene questo?

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltà di sincronizzazione nelle due risposte di orientamento. Quello che succede, è che nel momento in cui si stia sperimentando una certa situazione “esteriore”, la risposta implicita di orientamento è segretamente allertata verso i possibili indizi che l’individuo collega al trauma. Questi indizi, i “trigger”, possono essere rappresentati sia da memorie di per sé (che tornano a fare capolino alla coscienza), che da eventi o particolari dell’ambiente esterno, che assumono valore di minaccia.

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i due focus attentivi: la persona è nel presente, ma in qualche modo è lontana, poiché la sua attenzione implicita è mobilitata nella ricerca di possibili stimoli minacciosi.

Questo atteggiamento è frequentissimo in chi soffre di PTSD, anche non necessariamente collegato a gravi traumi. A volte basta una discussione forte con una persona a cui teniamo, o un senso di profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo di appartenere, per produrci delle forme molto lievi, ma subdole, di stress post-traumatico. Il mobbing sul posto di lavoro, per esempio, porta con sé molte di queste dinamiche.

La permanenza nel presente è dunque sacrificata, i questi casi, sull’altare del bisogno di sicurezza: solo gli stimoli rassicuranti o minacciosi verranno notati e presi in considerazione dall’attenzione selettiva “interna”, compromessa dall’esperienza del trauma.

Si verifica in questi casi quello che viene definito “restringimento” del campo della coscienza, dato che, se all’apparenza per la persona è ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno, la sua attenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate da un ragionamento cosciente -per questo si parla di “riflesso di orientamento”, studiato storicamente sugli animali già da Pavlov) è focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico.

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a “ritornare” al trauma, come in modo compulsivo, con l’attenzione: questo aspetto il cui meccanismo non è totalmente chiaro (come mai non riusciamo a lasciarci scorrere addosso, semplicemente, la memoria del trauma?), diviene anch’esso altamente invalidante.

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo, vengono descritti nel dettaglio questi aspetti: essendo la risposta di orientamento implicita un processo bottom-up, viene consigliato, per il trattamento, un utilizzo di strategie di sensorymotor, quindi non basate sul dialogo. Per un paziente con PTSD cronicizzato, è più importante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismi, portandoli alla luce soprattutto nei risvolti “incarnati” (quali sono le sue tendenze di evitamento, quali le reazioni somatiche, il senso di minaccia e la tachicardia, l’alterazione del respiro, la difficoltà nel gestire il contatto oculare, per esempio), che non impostare il lavoro solamente sull’uso della parola, spesso insufficiente.