STRESS POST-TRAUMATICO: IL BLOG

INTRODUZIONE

Lo stress post traumatico (PTSD) potrebbe essere genericamente definito come un insieme di sintomi che si presentano nel periodo conseguente un trauma (unico e grande, o minore ma ripetuto), tra cui problemi di insonnia, flashback vividi in cui ci si trova mentalmente immersi nel ricordo o scena traumatica, e una serie di sintomi riguardanti il corpo e le ripercussioni sul corpo del rivivere le memorie traumatiche. Per avere un’idea reale di cosa significa soffrire di PTSD, può essere utile la visione di questo breve filmato:

25/07/2018

SULL’UTILITA’ DELL’ATTIVITÀ FISICA PER PAZIENTI CON PTSD

La letteratura in ambito psicotraumatologico che riporta dati rigorosi che attestino l’impatto dell’attività fisica sul PTSD, è in espansione ma ancora poco consistente in termini di protocolli standard e linee guida dettagliate su cosa possa giovare a pazienti affetti da PTSD conclamato. E’ noto l’impatto del PTSD sul corpo, evidenziato in molteplici studi su riviste di grande autorevolezza in senso scientifico, e ben spiegato nel lavoro di luminari nell’ambito che tracciano la via della psicotraumatologia del presente, come il famoso The body keeps the score di Onno Van Der Kolk.

LO STATO DELL’ARTE

Alcune riviste maggiori, come l’American Journal of Psychiatry (https://focus.psychiatryonline.org/doi/abs/10.1176/appi.focus.20170026?journalCode=foc), o il Journal of Clinical Psychology (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/jclp.22549), fanno riferimento a studi condotti molto recenti su pazienti affetti da PTSD attraverso l’applicazione di protocolli standardizzati di esercizi inerenti il corpo: emerge l’importanza generica di effettuare attività fisica di natura aerobica e mirata a sviluppare “resistenza”, al fine di mitigare gli effetti somatici del PTSD (un ulteriore esempio qui, uno studio del 2015 che indagava gli effetti del praticare surfing su veterani di guerra affetti da PTSD: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25189537).

Lo studio prima citato pubblicato sul Journal of Psychology, presentava un protocollo standardizzato di 12 settimane su pazienti con PTSD, incentrato su attività fisica costante, yoga e mindfulness, con risultati sensibili sui sintomi del PTSD a fine percorso. Questo ulteriore studio del 2018 pubblicato su Journal of Thraumatic Stress (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/jts.22253), ha indagato l’effetto dell’esercizio fisico aerobico sull’attivazione del sistema endocannabinoide, evidenziando  un aumento della produzione di endocannabinoidi a seguito di attività fisica prolungata, ma a quanto pare con minore intensità per i soggetti affetti da PTSD.

Questo studio meta-analitico pubblicato nel 2017 su Disability and Rehabilitation (https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/09638288.2016.1226412?journalCode=idre20) ha ricapitolato 5 diversi studi per un totale di 192 pazienti affetti da PTSD, evidenziando sicuri benefici e suggerendo un generico “2 sessioni settimanali di resistence-training a settimana insieme a un 150’ di esercizio moderato o 75’ di esercizio vigoroso a settimana diviso in più sessioni”.

Su Acta Psychiatrica Scandinavica, questo studio randomizzato del 2014 (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/acps.12371) indaga la differenza tra un trattamento con o senza esercizio fisico su un gruppo di 81 pazienti con PTSD primario (diagnosticato sul DSM IV, escludendo i casi in cui sarebbe stato meglio parlare di trauma complesso, o gli individui affetti da patologiche croniche a livello fisico che avrebbero confuso il processo di analisi), evidenziando un miglioramento maggiore tra chi trattato anche con l’ausilio di esercizio fisico (in questo caso 30’ di cardio-fitness a settimana supervisionato da un istruttore nel contesto dell’ospedale, due sessioni da effettuare a casa e un programma controllato di camminata minima -fino a 10000 passi- da fare al giorno per ogni soggetto). Questo studio rappresenta il primo tentativo sistematizzato di offrire una risposta ultima alla domanda se l’integrare un approccio incentrato sul corpo al trattamento usuale per il PTSD (formato solitamente da psicoterapia, approccio farmacologico e interventi di gruppo), offra risultati clinici duraturi nel tempo. L’articolo risponde, con i suoi risultati, in modo affermativo, con enfasi particolare posta sugli esercizi di resistenza e sugli esercizi aerobici, da usare di preferenza con questo tipo di pazienti.

L’impressione generale è che si vada verso una sempre maggiore integrazione di approcci a ispirazione cognitivista (quindi tecniche mutuate dalla CBT, come l’esposizione progressiva agli stimoli fobici per via immaginativa, oppure tecniche più recenti come l’EMDR), con approcci di natura somatica che funzionino in direzione bottom-up. C’è ottimismo in tal senso, vista anche la natura grandemente somatizzata dei sintomi del PTSD.

Non esiste tuttavia in letteratura un protocollo di esercizi fisici (cosa fare e con quale tipo di paziente)  diventato lo standard da applicare con pazienti affetti da PTSD. La maggiorparte degli studi rilancia a future esplorazioni e studi di ricerca la questione di “cosa far fare” praticamente ai pazienti nel corso di un percorso di riabilitazione integrata che metta insieme psicoterapia, approccio psicofarmacologico e terapia incentrata sul corpo.

 

28/07/2018

LA GESTIONE DEL CONTATTO OCULARE IN PAZIENTI CON PTSD

Le tecniche di brain imaging consentono di osservare in tempo reale le zone del cervello che vengono coinvolte durante particolari accadimenti. In questo studio del 2012 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Effect%20of%20direct%20eye%20contact%20in%20women%20with%20PTSD%20related%20to%20interpersonal%20trauma:%20Psychophysiological%20interactionanalysis%20of%20connectivity%20of%20an%20innate%20alarm%20system%5ball%5d&cmd=correctspelling) i ricercatori osservarono la gestione del contatto oculare e le conseguenza di essere sottoposti a uno sguardo “diretto” tra persone con e senza stress post traumatico (PTSD).

Lo stress post traumatico potrebbe essere genericamente definito come un insieme di sintomi che si presentano conseguenti a un trauma (unico e grande, o minore ma ripetuto), tra cui problemi di insonnia, flashback vividi in cui ci si trova mentalmente immersi nel ricordo o scena traumatica, e una serie di sintomi riguardanti il corpo e le ripercussioni sul corpo del rivivere le memorie traumatiche (ricordi che, per usare una terminologia informatica, divengono embedded, o incarnati).

In questo esperimento, che utilizzava un software con un avatar che volgeva uno sguardo diretto al partecipante, veniva in tempo reale osservata la risposta al contatto oculare diretto. Si osservava che i due gruppi avevano risposte diverse: nel gruppo senza PTSD veniva coinvolta una zona del cervello più recente ed evoluta, con cui rappresentiamo la mente dell’altro e ci mettiamo in connessione. Nel gruppo con i soggetti soggetti a PTSD, invece, si osservava l’intervento di zone più antiche e profonde, all’interno del tronco dell’encefalo, che si attivano solitamente in caso di pericolo di vita e minaccia. L’attivazione di queste zone, tra l’altro, disconnette le altre parti del cervello che ci permettono di entrare in contatto con gli altri, rendendoci di fatto a-sociali nel senso più letterale del termine, ovvero “non in grado” di affiliarci e creare connessione agli altri.

Questo studio ben evidenzia come, per coloro che sopravvivono a un trauma o più traumi cumulativi, la gestione del contatto oculare può rappresentare un primo ostacolo verso la possibilità di introdursi all’interno di un gruppo di pari, di creare un legame. Quando anche solo uno sguardo diretto è in grado di allarmarci, poiché percepito come intrusivo e violento, la gestione del rapporto nel suo divenire (che dovrebbe avvenire in un contesto di sicurezza percepita e assenza di ansia), diviene problematico e difficoltoso. Uno sguardo, per chi sopravvive a storie traumatiche, è in grado di riattivare vissuti di minaccia: viene caricato di significati che spesso non trovano giustificazione nella situazione presente, ma hanno senso se pensati come connessi a qualcosa di passato, antico e mai veramente elaborato e digerito in senso relazionale.

31/07/2018

QUALE IL METODO PIU’ EFFICACE?

In questo articolo (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0272735817302271#bb0370) gli autori hanno fatto una ricapitolazione di 32 studi focalizzati sulla psicoterapia dello stress post-traumatico, effettuati dal 1980 al 2015 su circa 3400 pazienti, senza l’ausilio di farmaci (che sarebbe stato una variabile confondente). L’obiettivo era indagare i 6 mesi successivi la fine dei percorsi di psicoterapia, così da valutare quale tipo di intervento psicoterapico fosse maggiormente efficace nel tempo, se la sua efficace durasse nel tempo e per quali “fattori”. Le popolazioni studiate all’interno dei diversi studi, dovevano inoltre essere almeno composte da 30 individui, così da evitare bias di tipo statistico e rispettare un rigoroso metodo di analisi dei dati.

Le variabili dello studio includevano diversi fattori: i pazienti affetti da PTSD potevano per esempio appartenere o meno alla categoria “veterani di guerra”, così come essere affetti da trauma di tipo sessuale o meno, etc. Lo studio vuole mettere sul piatto molteplici variabili per correlarle e trarne delle conclusioni affidabili intorno a quali siano i migliori strumenti clinici da usare con il PTSD.

Nella discussione dei risultati, gli autori fanno notare che tra le varie tipologie di trattamento messe in atto con i pazienti (terapia cognitivo-comportamentale, terapia espositiva, terapia con EMDR, terapia cognitiva “mista” -che cioè prevedeva interventi psico-educativi, social skills training, etc), la terapia espositiva sembrò, a distanza di 6 mesi, mantenere in modo più efficace i risultati che si erano ottenuti a fine percorso. Non emerge in ogni caso dallo studio una metodologia che spicca tra le altre in termini di efficacia: tutte corroborano le evidenze che già nelle linee guida per il trattamento del PTSD erano state messe in luce: l’uso di una psicoterapia a base “espositiva” consente di ottenere i migliori risultati, indipendentemente dal tipo di trauma, dalla lunghezza del trattamento e del tipo di paziente.

Un ulteriore punto di interesse, è l’osservazione della forte comorbilità tra PTSD e depressione maggiore, osservata, come si legge qui (https://uncch.pure.elsevier.com/en/publications/the-co-occurrence-of-major-depressive-disorder-among-individuals), in più del 50% dei casi.

 

01/08/2018

LE FLASHBULB MEMORIES

I giorni dell’abbandono

Un termine che usano gli psicologi clinici per descrivere le memorie traumatiche, è “flashbulb memories”. Per flashbulb memory si intende un particolare tipo di ricordo bizzarramente vivido, che rimane nella memoria come intaccato dal tempo. Le flashbulb memories stazionano nel flusso dei ricordi come pietre dure, senza che la mente riesca a svuotarle del loro potere attivante su di noi nel momento del loro affaccio alla coscienza. Facciamo un esempio concreto: ricordiamo le dure parole di un nostro professore che ci umiliò in classe per un comportamento da noi tenuto in un determinato momento. L’avvampare della vergogna e il senso di mortificazione prodotto da un rimprovero così bruciante da parte di una figura per noi autorevole, è il momento dell'”immagazzinamento” di un ricordo traumatico che anni dopo potremo scoprire vivido e attuale in noi, come fosse successo ieri. Questo è tipico delle memorie traumatiche: ricordiamo il luogo in cui quel determinato evento ci capitò, l’emozione che ci suscitò, come reagimmo, etc. La cosa sorprendente è che, magari anni dopo, nel rievocare questo ricordo, ci potrà capitare di sperimentare le stesse identiche sensazioni ad esso correlate.

RIVIVERE IL TRAUMA

In psicotraumatologia è popolare affermare che “il trauma non viene ricordato, ma rivissuto”. Questo è un dato osservato in relazione al corpo: è il corpo infatti il teatro in cui quella scena madre/traumatica si riattualizzerà. Nel momento in cui cioè si affaccerà alla memoria quel ricordo, sarà il corpo a reagire per primo, “alterandosi” in senso difensivo (ricordiamoci che il trauma è percepito come una minaccia reale alla vita) e preparandosi ad un’eventuale risposta (osservando gli animali, gli etologi hanno osservato che in questi momenti ci prepariamo a due tipi di risposta, ovvero a una risposta di fuga oppure, quando questa non è possibile, a un attacco). Il corpo si prepara alla risposta e il cuore accelera, il respiro si fa più corto, la circolazione del sangue cambia –sentiamo mani e piedi freddi, etc. Rivivere il trauma significa ri-sperimentare in definitiva quello che vivemmo all’epoca, senza che il tempo ci sia stato d’aiuto nell’elaborare la potenza di quell’episodio e del suo ricordo.

GLI INDIZI/I TRIGGER  E IL LORO EVITAMENTO

Ma quali sono i momenti in cui il ricordo di un determinato episodio per noi traumatico si affaccia alla coscienza? Gli “indizi” che ci ricordano del nostro trauma vengono chiamati trigger (“grilletto”) e li troveremo sia fuori da noi, che dentro di noi. Sempre per stare sull’esempio, capita di osservare come chi voglia sfuggire al ricordo di una relazione passata e finita male, decida per un po’ di evitare determinati luoghi, o di togliere da casa certe fotografie, etc. Questo è perchè vuole nascondere dalla vista i trigger che gli innescheranno il “turbamento” legato al trauma prodotto dalla relazione finita. Questi sono indizi “grandi”, visibili: sono richiami eclatanti; pensiamo però ai “micro” indizi che hanno il potere di rievocare in noi il nostro personale trauma: potrà essere la sfumatura nella voce di una persona che conosciamo che ci riporterà ad altre persone o situazioni, un atteggiamento di qualcuno a ricordarci qualcuno che ci manca, per esempio, o di cui abbiamo avuto paura.

I trigger sono potenzialmente molti, e li troveremo in ciò che ci circonda ma anche dentro di noi. Anche solo immaginare “quel determinato frangente”, per esempio, può rappresentare per chi abbia subìto un trauma un forte attivatore. L’evitamento è dunque non solo esterno, ma anche interno (per questo si parla di “fobia degli stati interni”: cercherò dentro di me di evitare di posare il mio pensiero su certi contenuti; il risultato è in definitiva l’indossare una sorta di paraocchi interiore, evitando attivamente certi contenuti).

IL MODELLARSI DELLO STILE DI VITA

E’ chiaro quindi come nel tempo, l’evitare i trigger e fronteggiare lo stress post-traumatico (di questo si tratta), conduca a un rimodellamento dello stile di vita fino a una compromissione della libertà individuale quotidiana. Per questo si dice che spesso il trauma segna un prima e un dopo: diviene uno spartiacque tra due stili di vita diversi.

Il film di Roberto Faenza “I Giorni dell’abbandono” descrive bene queste dinamiche e questo senso di rottura. Così come descritto nel film, occorrerà attraversare la tempesta post-traumatica armandosi di pazienza e coraggio. Genericamente le indicazioni cliniche più recenti suggeriscono di approcciare la problematica a partire dal corpo. Perché? Il trauma è un momento in cui il nostro corpo vorrebbe agire, ma è impossibilitato a farlo. E’ quindi come se il corpo fosse immobilizzato nella sua “tendenza all’azione”. A differenza degli animali, che sanno scrollarsi di dosso lo spavento e il trauma subìto senza conservarne memoria duratura, l’uomo non riesce a farlo e rimane per lunghissimo tempo memore della devastante esperienza, ed è come se fosse il corpo a ricordarsene (qui un approfondimento autorevole: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/j.2051-5545.2010.tb00254.x/full).

Fronteggiare lo stress post traumatico passando dal corpo è una via caldamente promossa dagli psicoterapeuti che usano una pratica chiamata sensory-motor e di cui consiglio, per chi fosse interessato, il recente lavoro –molto completo- di Pat Ogen  e Janina Fisher “Psicoterapia Sensomoria”. Una psicoterapia fondata sui metodi della CBT (cognitive behavioral therapy) e un supporto farmacologico per stabilizzare i sintomi più invalidanti, consentiranno poi di accedere alle memorie traumatiche per poterle destituire del loro potere “attivante”. Lo sport praticato in modo costante aiuterà, insieme al resto, a “svincolare” il corpo.

02/08/2018

COME IL RICORDO DEL TRAUMA INTERROMPE IL PRESENTE

La nostra attenzione procede per mezzo di continui riorientamenti: in termini attentivi siamo “manipolati” da ciò che ci attira di più, o che riteniamo conveniente, a partire da un criterio di selezione degli stimoli ambientiali che cambia, in noi, con il procedere del tempo e a partire da molti fattori.

La “risposta di orientamento”, che struttura la nostra attenzione, ha una natura duplice: manifesta e implicita.

  1. La risposta di orientamento manifesta è costituita da un nostro tendere “esteriore” verso un determinato stimolo, per mezzo in primis dello guardo, poi del volto, infine del corpo in tutte le sue parti. Nel corso della crescita, avviene un percorso di maturazione cerebrale che ci consente di applicare dei filtri in qualche modo costituiti da quelli che sono i nostri valori, le identificazioni al punto di vista di altri per noi significativi, le griglie con cui osserviamo la realtà: questo processo è un processo top-down, che cioè parte dal cervello e ricade sul corpo, che agisce di conseguenza

  2. La risposta di orientamento invece implicita, è costituita dallo spostamento della nostra attenzione “interiore”, che ci consente, per esempio, di prestare mentalmente attenzione alle reazioni di un nostro partner mentre guardiamo un film: un fenomeno totalmente invisibile agli occhi di un osservatore esterno che ci stesse guardando. Questa risposta è maggiormente in balìa delle risposte automatiche del sistema nervoso: è la prima a focalizzarsi su un potenziale pericolo, la prima a “notare” che qualcosa non va.

Le due tipologie di orientamento, in condizioni ottimali, convergono. Quando riusciamo a focalizzare sia esteriormente, ma anche interiormente, la nostra attenzione su qualcosa, possiamo goderne pienamente l’esperienza. Sono interessanti gli studi sul “flow”, quello stato mentale di piena concentrazione -estremamente ricercato dagli sportivi -in cui la mente è iperfocalizzata sul presente e ciò che si sta facendo. In condizioni di sicurezza e tranquillità, tendenzialmente riusciamo a godere del presente grazie a un’attenzione ben focalizzata sia esteriormente che “dentro” di noi.

DOPO UN TRAUMA

Chi ha subito un trauma, tuttavia, vive profonde difficoltà di concentrazione e di permanenza nel momento presente. In che modo avviene questo?

Chi sperimenta un PTSD vive una difficoltà di sincronizzazione nelle due risposte di orientamento. Quello che succede, è che nel momento in cui si stia sperimentando una certa situazione “esteriore”, la risposta implicita di orientamento è segretamente allertata verso i possibili indizi che l’individuo collega al trauma. Questi indizi, i “trigger”, possono essere rappresentati sia da memorie di per sé (che tornano a fare capolino alla coscienza), che da eventi o particolari dell’ambiente esterno, che assumono valore di minaccia.

Ecco quindi verificarsi uno scollamento e una divergenza tra i due focus attentivi: la persona è nel presente, ma in qualche modo è lontana, poiché la sua attenzione implicita è mobilitata nella ricerca di possibili stimoli minacciosi.

Questo atteggiamento è frequentissimo in chi soffre di PTSD, anche non necessariamente collegato a gravi traumi. A volte basta una discussione forte con una persona a cui teniamo, o un senso di profondo disagio sperimentato in un contesto a cui non sentiamo di appartenere, per produrci delle forme molto lievi, ma subdole, di stress post-traumatico. Il mobbing sul posto di lavoro, per esempio, porta con sé molte di queste dinamiche.

La permanenza nel presente è dunque sacrificata, i questi casi, sull’altare del bisogno di sicurezza: solo gli stimoli rassicuranti o minacciosi verranno notati e presi in considerazione dall’attenzione selettiva “interna”, compromessa dall’esperienza del trauma.

Si verifica in questi casi quello che viene definito “restringimento” del campo della coscienza, dato che, se all’apparenza per la persona è ancora possibile dedicarsi a un compito cognitivo esterno, la sua attenzione interiore (governata da risposte riflesse e non filtrate da un ragionamento cosciente -per questo si parla di “riflesso di orientamento”, studiato storicamente sugli animali già da Pavlov) è focalizzata e chiusa dagli schemi connessi al vissuto traumatico.

Si osserva inoltre una certa tendenza della persona a “ritornare” al trauma, come in modo compulsivo, con l’attenzione: questo aspetto il cui meccanismo non è totalmente chiaro (come mai non riusciamo a lasciarci scorrere addosso, semplicemente, la memoria del trauma?), diviene anch’esso altamente invalidante.

Nel libro di Pat Odgen Il trauma e il corpo, vengono descritti nel dettaglio questi aspetti: essendo la risposta di orientamento implicita un processo bottom-up, viene consigliato, per il trattamento, un utilizzo di strategie di sensorymotor, quindi non basate sul dialogo. Per un paziente con PTSD cronicizzato, è più importante fare un lavoro di esplorazione di questi meccanismi, portandoli alla luce soprattutto nei risvolti “incarnati” (quali sono le sue tendenze di evitamento, quali le reazioni somatiche, il senso di minaccia e la tachicardia, l’alterazione del respiro, la difficoltà nel gestire il contatto oculare, per esempio), che non impostare il lavoro solamente sull’uso della parola, spesso insufficiente.

29/08/2018

IL SENSO DEL TEMPO PER CHI SOFFRE DI PTSD

Nell’ultima NEWSLETTER inviata dal giornale online dell’ESTD (European Society for Trauma and Dissociation), compare un articolo a proposito del senso del tempo percepito soggettivamente nei rifugiati con vissuti post traumatici.

Gli autori, italiani, approfondiscono la questione del senso del tempo percepito da rifugiati provenienti da Afghanistan, Siria, Mali o Congo.

Il tempo, nel vissuto post-traumatico, si modella in tre modalità diverse:

  1. CONTRAZIONE/DILATAZIONE:
    Il senso del tempo è scandito da un orologio interno, che modella la sua velocità (o meglio, la sua velocità percepita soggettivamente da parte del l’individuo) a partire dall’arousal: questo studio (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22296278) ha osservato come in occasione di iper-arousal e tachicardia, il senso del tempo sembri rallentare; viene ipotizzata la compresenza di tre fattori (impatto, qualità emotiva dell’esperienza, livello di arousal) per spiegare il meccanismo che sta sotto la “distorsione” del senso del tempo percepito. Nell’articolo presente sull’ESTD viene riportata una storia di una rifugiata che raccontava una detenzione durata 3 giorni come se la stessa fosse durata molto di più, tanto da interrogare il terapeuta su quanto la stessa fosse in grado di ricordare effettivamente l’accaduto; osserviamo come, in questi casi, l’attraversare momenti di profondo turbamento traumatico, dilati il tempo, che viene percepito come rallentato, quando non fermo.

    Diverso invece il caso in cui, nel corso di un trauma “irrisolvibile “ in corso (senza vie di fuga mediate da una comunicazione di qualunque tipo), il tempo sembri sparire (sensazione di timelessness): in questo caso, come ci insegna la teoria polivagale di Porges, si attivano sistemi di risposta più antichi: la mente non tenta più di fronteggiare ciò che sta accadendo (attraverso un acuirsi delle facoltà neurofisiologiche, per esempio con uno stato di arousal aumentato), ma “se ne va”, fugge da se stessa in senso dissociativo, e con essa il senso del tempo. Questa risposta si accompagna a un vissuto dissociativo, in occasione di traumi troppo minacciosi per l’integrità psichica, che quindi vengono bypassati in uno stato indotto di coscienza alterata (ipo-arousal e senso di tempo scomparso). L’articolo cita l’esempio di una rifugiata detenuta, abusata e picchiata costantemente per circa un anno: ogni giorno, in questa prigione congolese, accadeva il momento dell’”esecuzione”, in cui qualcuno veniva chiamato per essere portato via e ucciso: in questi particolari frangenti il tempo, per la donna, sembrava “scomparire” (per un approfondimenti su questi temi la Teoria Polivagale di Porges racconta in modo approfondito la neurofisiologia di queste risposte, evolutivamente adattative).
  2. DIVIENE RIPETITIVO/CIRCOLARE:
    A seguito di grandi traumi gravi, è come se il tempo ripresentasse se stesso attraverso flashback e incubi notturni (nei casi più comuni e di entità lieve di vissuto post-traumatico) fino a, nei casi limite, produrre uno sdoppiarsi dei registri temporali: la persona in questo caso vive in “due tempi” contemporaneamente. Rivivere il trauma a occhi aperti, in uno stato alterato di coscienza (“crepuscolare”, ristretto e transitorio, “chiuso”, per una definizione magistrale si legga questo contributo di Gilberto DiPetta: http://psiconautica.in/index.php/psiconautica/16-stati-altri/636-stato-crepuscolare-la-qlinea-dombraq), dà la sensazione al soggetto di sentirsi nel “là e allora” del trauma, perso nella rivisitazione del passato traumatico, a scapito della permanenza nel momento presente. In questo sta la natura circolare del tempo post-traumatico, che torna sempre a bussare alla porta del presente.
  3. CONTINUITA’: LE AMNESIE:
    Qui nell’articolo si fa riferimento al fatto che esistono nella storia percepita dei soggetti traumatizzati, dei buchi mnestici che non hanno in sé trama narrativa: il tempo, come un fiume carsico che scompare sottoterra per poi riaffiorare, è come se in certi periodi non esistesse. Sono lampanti a questo proposito le evidenze sui registri della memoria usati da pazienti gravemente traumatizzati, che ricordano il “come” ma non il “cosa” a riguardo del trauma stesso: in questo senso, una buona psicoterapia dovrebbe traghettare il paziente “verso l’episodio”, per forzarlo a una rielaborazione (guidata) delle memorie traumatiche.

09/09/2018

LA TEORIA POLIVAGALE DI PORGES: LA NOSTRA RISPOSTA AI TRAUMI

Il neurofisiologo Stephen Porges, americano, ha negli ultimi anni divulgato il risultato di suoi studi decennali a proposito della risposta dell’essere umano al trauma. I suoi studi, iniziati con l’osservazione clinica di neonati, hanno toccato branche differenti della medicina, dalla neurofisiologia alla cardiologia, dalla pediatria alla psicoterapia cognitiva, per giungere alla formulazione di quella che viene definita Teoria Polivagale.

Senza scendere nei dettagli neurologici, Porges ha osservato che a seconda di come noi si interpreti un evento ritenuto minaccioso, si mettono in moto al nostro interno differenti circuiti nervosi, con conseguenze dirette sul nostro comportamento.

Di fronte a una stimolo potenzialmente minaccioso (per esempio un passante che ci fermi per strada di notte), Porges spiega che potremo avere tre tipi di risposte, e per rendere più semplice la comprensione di questo meccanismo propone l’immagine del semaforo, distinguendo tre livelli di minaccia percepita: verde, gialla e rossa.

LA METAFORA DEL SEMAFORO: I TRE TIPI DI RISPOSTA

RISPOSTA VERDE

Quando ci troviamo a fronteggiare un evento che riteniamo non minaccioso (per esempio un estraneo che ci chiede un’informazione con tono gentile) siamo di fronte a uno stimolo/minaccia che ci porta a quella che Porges chiama risposta VERDE.

In situazioni di questo tipo attiviamo un circuito nervoso (Social Engagement System), che ci predispone a un confronto sociale, consentendoci cioè di guardare il nostro interlocutore negli occhi, di identificarci in lui e ascoltar cosa ha da dire in modo pacato, di interagire e cercare una collaborazione.

Questo tipo di risposta ci permette di godere della presenza dell’altro senza allarmarci (Porges definisce questa condizione “immobilità senza paura”)

RISPOSTA GIALLA

Se interpretiamo poi lo stimolo a noi davanti come maggiormente minaccioso (per esempio un estraneo che ci ferma per strada con fare aggressivo), entriamo in un assetto che l’autore chiama “di risposta GIALLA”. In questi momenti la nostra vigilanza aumenta, e ci predispone a un reazione duplice: la risposta di fuga e -laddove questa non fosse possibile- la risposta di attacco. In altre parole, cerchiamo di allontanare la minaccia e la fronteggiamo quando non siamo in condizione di farlo.

In questa condizione di “mobilizzazione” (ovvero di tendenza alla reazione, alla fuga o all’attacco), entrano in gioco altri circuiti nervosi che, per una legge gerarchica, disattivano il prima citato Social Engagement System.

In questa condizione, quindi, non ricercheremo l’interazione con il nostro “interlocutore minaccioso”, ma passeremo ai fatti preparandoci a una reazione di attacco/fuga.

Questo tipo di risposta è una risposta antica, evoluzionisticamente parlando: non serve pensare, e proprio perchè non serve pensare, le funzioni “superiori” del cervello come la memoria e il linguaggio lasciano il posto a reazioni più istintive e veloci.

É la risposta messa in atto da un ragazzo interrogato da parte di un professore autoritario: minacciato dal ruolo dell’interlocutore, entra in uno stato di minaccia che Porges classificherebbe come “risposta GIALLA”, appunto, senza potersi avvantaggiare delle normali capacità cognitive (come il linguaggio e la memoria) e andando quindi “in palla”.

RISPOSTA ROSSA

Quando infine percepiamo che lo stimolo è soverchiante (stiamo per esempio subendo un’aggressione fisica da parte di un estraneo, in un luogo isolato) ed è totalmente impossibile cercare un dialogo (risposta VERDE), scappare o attaccare (risposta GIALLA), la parte più antica del nostro Sistema Nervoso Autonomo si attiva, conducendoci a reazioni estreme.

In situazioni di questo tipo, arriviamo a sperimentare dei momenti di assenza e di distacco dal momento presente (sintomi dissociativi) fino allo svenimento (sincope vagale). In questo modo la mente cerca di fuggire da sè stessa, intanto che il corpo si disattiva (questo comportamento, la morte simulata o feigned death, ha la funzione in natura di stoppare l’attacco da parte di un predatore su una preda, interpretata come già morta).

Questa è la risposta che Porges chiama risposta ROSSA, caratterizzata da uno stato di “immobilizzazione spaventata” in cui le altre risposte non sono possibili.

Come si osserva in questa semplicistica sintesi della Teoria Polivagale, la mente risponde agli stimoli minacciosi tentando diverse vie, che vengono attivate in modo gerarchico: quando non funziona il tentativo di socializzare, passerò alla reazione di attacco/fuga (perdendo l’uso di funzioni cognitive come memoria, linguaggio, empatia, ma vivendo in un presente animalesco che deve consentirmi di preservare la mia incolumità) e infine, dove questo non sia possibile, metterò in atto risposte di annullamento della coscienza così da stoppare il mio persecutore dalle sue violenze.

L’UTILITÀ DELLA TEORIA POLIVAGALE NEL LEGGERE LE REAZIONI NELLA VITA QUOTIDIANA

Riconducendo tutto questo alla nostra vita quotidiana osserviamo che, pur non trovandoci in una giungla minacciosa in cui ogni giorno dobbiamo fare i conti con possibili predatori, viviamo quotidianamente minacce e attacchi al nostro territorio “di sicurezza”.

La Teoria Polivagale è molto potente perchè può divenire un filtro attraverso cui possiamo scoprire il nostro stile di risposta prevalente: come reagiamo agli imprevisti? Che tipo di risposta tendiamo a mettere in atto di fronte a una possibile minaccia alla nostra sicurezza?

È inoltre utile per trovare una spiegazione ad alcune risposte comportamentali di difficile comprensione (per esempio l’”andare in palla” prima citato, oppure la reazione di svenimento, o ancora comportamenti apparentemente animaleschi messi in atto da persone in condizione di forte minaccia, etc.).

E’ dove esiste uno stile dominante di risposta (quando cioè reagiamo a uno stimolo ambiguo sempre allo stesso modo, con lo stesso tipo di risposta -per esempio allarmandoci a ogni problema, al di là della natura del problema stesso) che si crea un quadro di problematicità: manca la possibilità di produrre con flessibilità tutte e tre le risposte (VERDE, GIALLA e ROSSA) a seconda del contesto, dando la giusta “misura” a problemi magari molto diversi fra loro.

28/09/2018

ILLUSIONI IPNAGOGICHE, PTSD, QUALITÁ DEL SONNO

Non esiste una folta letteratura che metta insieme la questione delle cosiddette illusioni ipnagogiche e la presenza di PTSD. Sicuramente è molto nota la compresenza tra PTSD e disturbi del sonno (insonnia, risvegli precoci, sonno frammentato). L’intrudere di memorie a contenuto traumatico corrompe la continuità della coscienza, frammentandola: per la persona è molto difficile concentrarsi in modo continuativo su un compito presente, perchè focalizzarsi su un compito alla vota, immergendovisi, è un compito cognitivo che richiede uno stato di assenza di minaccia dall’esterno (cosa che non capita in chi vive un PTSD). Abbassare le difese significa predisporsi al ritorno del vissuto traumatico: per questo, per un soggetto intrappolato in un PTSD, è più semplice vivere in uno stato para-dissociativo costantemente evitativo, come un pattinatore che continui ad accelerare sul ghiaccio per evitare che questo si rompa sotto i suoi piedi e l’acqua lo inghiotta.

Il sonno rappresenta uno dei momenti che in teoria necessiterebbero di questa sensazione di tranquillità per poter essere vissuto a pieno; non succede così nel PTSD: insonnia e sonno frammentato rappresentano sintomi-target grandemente predittivi di un vissuto di stress post-traumatico.

Poco però è stato scritto però sul momento del pre-addormentamento, quando si “scivola” nel sonno. La letteratura sulle cosiddette illusioni ipnagogiche (epifenomeni simil-allucinatori che si presentano prima del sonno, a forma spesso sonora -come urla percepite, parole forti allucinate, spezzoni di discorso sconnessi tra loro, o ancora suoni) pertiene alla letteratura per lo più di matrice psicoanalitica: poco è stato scritto in senso psicotraumatologico.

In questo studio generale scritto riferendosi all’evento traumatico del terremoto all’Aquila nel 2009, i ricercatori fanno notare che recenti ipotesi farebbero pensare che non solo i disturbi del sonno (insonnia da addormentamento, lunghi e frequenti risvegli notturni) sarebbero da considerarsi come conseguenza diretta di un PTSD, ma che potrebbero esser coinvolti nel suo stesso sviluppo. Quello che viene osservato è che in assenza di una buona qualità del sonno, l’intero sistema di funzioni cognitive subisce una prostrazione tale da portare il soggetto a uno stato di esaurimento cognitivo favorevole proprio allo sviluppo del PTSD stesso. Pierre Janet, nel suo discorso del 1913, già aveva considerato come dal suo punto di vista fosse necessario un doppio movimento per “produrre” un PTSD nell’individuo: inizialmente sarebbe stato necessario un momento, per il soggetto, di “debolezza” o stanchezza psichica: successivamente il trauma si sarebbe installato su questo primo problema dando vita alla sindrome post-traumatica.

Nell’articolo si legge:

“Secondo Pace-Schott, un meccanismo che potrebbe

condurre dal trauma psicologico al DPTS sarebbe da individuarsi

proprio nei disturbi del sonno post-trauma, che interferirebbero

con il consolidamento sonno-dipendente delle memorie emozionali

e con la neuroplasticità legata alla regolazione delle emozioni.

Inoltre, quello che viene evidenziato nell’articolo è che il collegamento causale tra deprivazione di sonno e sviluppo di PTSD, sarebbe rappresentato da una compromissione del registro spaziale di memoria (in un ulteriore studio i ricercatori dimostravano che in assenza di sonno le performance ad alcuni compiti di natura mnesica parevano grandemente peggiorate). L’ipotesi causale dunque proposta (al momento, nell’articolo, come una semplice ipotesi, perchè correlazione non vuol dire causalità) dallo studio, è

TRAUMA—>DEPRIVAZIONE DI SONNO—>MANCATA ELABORAZIONE MNESTICA—>PTSD

cioè:

“Sembrerebbe, infatti, che in seguito a un evento traumatico

un sonno disturbato impedisca la normale elaborazione delle memorie

emotive, inclusa l’estinzione della paura associata alle memorie

traumatiche”

Sarebbe appunto la bassa qualità del sonno a favorire la non elaborazione mnestica che fa da fondo ai disturbi post-traumatici (tant’è che il lavoro che si fa con i PTSD è proprio quello inerente un’elaborazione più completa delle memorie traumatiche, per esempio con l’EMDR).

Gli autori concludono:

“I lavori in questione mostrano quanto

una buona qualità del sonno sia necessaria per la nostra salute

mentale e per un funzionamento cognitivo ottimale e suggeriscono

l’importanza di attuare strategie preventive a sostegno

della qualità del sonno in seguito a un evento fortemente stressante

o traumatico. Questo tipo di prevenzione è cruciale, perché

i disturbi del sonno possono influenzare negativamente il

funzionamento cognitivo ed emotivo, rinforzare la sintomatologia

depressiva ed essere un fattore di rischio per lo sviluppo e

il mantenimento del DPTS . Tali influenze negative dei disturbi

del sonno sembrano, ad oggi, non adeguatamente valutate.”

05/10/2018

DIPENDENZA E PTSD

Se la lotta quotidiana dei pazienti con PTSD si gioca nel tentativo di evitare l’affiorare e il ripresentarsi delle memorie traumatiche, tra i comportamenti di evitamento osserviamo anche il ricorrere compulsivo a comportamenti da addiction.

Nel momento in cui il “vuoto” mentale o la noia divengono il territorio entro il quale c’è il rischio che riaffiorino pensieri disturbanti e ricordi negativi, evitare quello stesso vuoto diviene mandatorio, inevitabile. È il caso dei pazienti che preferiscono uno stato costante di narcosi indotta da una sostanza, o lo stato simil-dissociativo indotto -per esempio-, da un uso continuo, magari blando, di alcol, ai fini di evitare la lucidità di chi sente o “capisce troppo”. Evitare la lucidità equivale a voler fuggire da ciò che quella lucidità porta con sé. Meglio per questi pazienti permanere in uno stato leggermente, costantemente dissociato. Questo porta due vantaggi:

  1. da un lato il paziente sente di meno l’impatto delle memorie traumatiche, che affiorano ma hanno un diverso impatto sulla coscienza (sono meno taglienti: consideriamo come l’emergere stesso di un ricordo troppo vivido possa costituirsi, in sé, come ulteriore esperienza traumatica, che riapre la ferita “originaria” e per così dire la alimenta)
  2. permanere in uno stato simil-dissociativo è coerente con la struttura di personalità del paziente: paradossalmente questi pazienti trovano la loro “integrazione”, il loro momento di realizzazione, nell’auto-indursi uno stato volutamente dissociato; questo stato mentale di lucidità “ridotta” appare come luogo confortevole entro cui vivere il presente, non più soggetto ai continui attacchi della lucidità post-traumatica. Pazienti con dipendenza da eroina vivono la “bolla” narcotica come un luogo protetto che consente di sentire meno, di ferirsi meno a causa degli attacchi inferti dalle memorie traumatiche.

In questi casi la sostanza elettiva (scelta dal paziente per auto-curare problematiche psichiche pregresse, come sempre succede nei casi di tossicodipendenza cronica), diviene psicofarmaco auto-somministrato al bisogno, a cui nel tempo si diviene dipendenti. Immaginiamo che permanere in uno stato di lucidità protratta possa portare al presentarsi di sintomi dissociativi e panico: per contrastare la forte attivazione neurovegetativa, la sostanza diviene “pharmacon”, cura e veleno in assenza di altre possibilità terapeutiche.

22/10/2018

ATTENZIONE SELETTIVA

Per comprendere come un PTSD possa influire sulla risposta di orientamento, se osserviamo questa immagine, cerchiamo di immaginare come chi abbia subìto un trauma sia fisiologicamente, strutturalmente attivato in una posizione “di difesa”, e che quindi tenda a prestare attenzione a SOLO alcuni dei particolari rappresentati nell’immagine.

Come vediamo in questa tabella, molti stimoli vi sono contenuti, ma cosa ha attratto dell’immagine, in primis, la nostra attenzione?

Chi ha vissuto o vive uno stress post traumatico, tende a vedere per primi gli stimoli potenzialmente minacciosi, come il cane, gli uccelli neri, o tende a fissarsi su aspetti molti dettagliati delle espressioni facciali, che potrebbero portare con sé minacce. Chi è intrappolato in un vissuto di stress post traumatico, vive in una condizione di prostrazione nervosa continuativa, uno stato di “nervi a fior di pelle” prodotto da un sistema nervoso sempre pronto, congelato in uno stato di allarme.

01/12/2018

PTSD E REDUCI DI GUERRA. UN SERVIZIO PER “LE IENE”

In questo servizio uscito per le IENE, viene messa in luce la portata del problema Disturbo da Stress Post Traumatico (PTSD) per chi torna da contesti di grande emergenza umanitaria –luoghi colpiti da guerre o cataclismi. Viene spiegato cos’è il disturbo, come si manifesta, le ripercussioni del trauma sulla vita quotidiana e come lo si può affrontare. La visione è consigliata agli interessati o a chi attraversasse un periodo difficile in conseguenza all’aver subito un trauma psicologico:

https://www.mediasetplay.mediaset.it/video/leiene/rei-perche-ai-militari-non-si-da-assistenza-psicologica_F309321201017C17

11/12/2018

ULTERIORI CONFERME SULL’UTILITÀ DELL’ATTIVITÀ FISICA INTEGRATA ALLA PSICOTERAPIA, NEI DISTURBI MENTALI

In questo video curato dai ricercatori del Black Dog Insititute di Randwick (Austalia), Simon Rosembaum (che avevo già citato in questo articolo  a proposito degli effetti dell’attività fisica su PTSD), racconta dei progressi nella ricerca ottenuti a riguardo dell’impatto dell’attività fisica sui problemi mentali. Nel 2016, questo lavoro di ricerca (https://www.researchgate.net/publication/301891482_Physical_Activity_in_People_With_PTSD_A_Systematic_Review_of_Correlates) ha messo in evidenza (su un campione di circa 1400 persone affette da PTSD) una correlazione tra alti livelli di arousal e un minor tempo speso nel curare la propria salute corporea.

Cosa significa?

Questo filone di ricerca sta evidenziando come inserire in modo costante l’attività fisica in una propria routine giornaliera, contribuisca a placare i sintomi da “attivazione” collegati a un vissuto post traumatico, che spesso sono molto disturbanti e pesanti da gestire per pazienti afflitti da questo genere di problema.

Inoltre, anche per la depressione, questo video illustra, un’attività fisica costante può dare sicuri benefici: